刘理想，赵凯维，张玉辉，于 峥，杜 松，赵红霞，金香兰

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

中医处方用药是中医理法方药过程中的重要环节，在辨证论治的基础上，根据病情的需要选择适当的中药，确定合适的剂量，而剂量的科学使用与合理配伍则往往关系到中医临床疗效与用药安全。中医医生对病情要有很好的把握，应望闻问切四诊合参进行辨证论治，以达到辨证分析正确、用药效专力宏。近年来，由于各种原因临床应用中药的剂量呈现越来越大的趋势，就连一些毒性较大、副作用较多的中药如附子、乌头等也不例外，这样则难以保证中药的安全性和有效性。

著名中医药专家周超凡先生认为，常用剂量都是治病的有效剂量，所以治疗一般疾病时首先要考虑用药的常用量，只有在特殊或一些特别的情况时才可以考虑用超大剂量。在临证时他对某些中药超大剂量应用有十分丰富的经验，不但对一些公认的有毒中药如附子、细辛、乌头等用药剂量有着清醒的认识，就是对普通中药和大家习以为常的无毒中药也常持谨慎态度，对多数医生认识不到的毒副作用有着深刻的认识。而这又与他多年从事中药研究与丰富临证经验是分不开的。以下仅列举几种中药的临证应用，由此可见一斑。

1 对常见有毒中药常用量与超大剂量的认识

对于附子、乌头、吴茱萸、朱砂、全蝎等常见有毒中药，医生应用时一般都十分谨慎，常给予常规用量，但亦有超大剂量应用者，如扶阳派(火神派)之于附子、乌头超大剂量似已平常。周超凡认为在临床实践中对1味中药的应用，首先应遵从该药的常用量，对于有毒中药尤其要谨慎，在没有足够经验时切莫盲从超大剂量用法；当然也不能因噎废食，在病情需要与患者体质允可的情况下，可适当加大剂量乃至超大剂量，药物剂量最好逐渐增加。

在细辛临证用量上，有所谓“细辛不可过钱”之说。周超凡认为主要是指单用细辛为散时用量不宜过钱，在做丸剂时也应遵守“细辛不可过钱”之说。而临证用细辛大多并不单用，一般多以“细辛+××药”方式组方，以“××药”来监制细辛，细辛为散时用量在1 g左右，如果用作汤剂用量则可以稍大一些。但一般情况下细辛也不是一下就用较大量，而是采用不断递增剂量的方法，如先用3 g、6 g再用9 g或者更大量。这种用药方式可以较好地控制细辛的用量，如果在用药过程中出现热象，则停止增量或减少药量。在用较大剂量细辛后，对于有些患者可能会出现的全身烘热、口干等反应，一般不需作特殊处理就可以自行消失。当然也可配加白芍、生地黄等抑制细辛的温燥之性。对于轻症、年老体弱者不宜用较大量的细辛，细辛入汤剂时可以先煎30 min。

对于半夏临证治疗疑难杂症时，周超凡认为还是用生半夏为好，因为现在部分药房所发半夏大多为制半夏，但半夏经炮制后药力大为减弱。生半夏一般可用6～10 g，应先煎30 min以去毒存性。如生半夏配石菖蒲可治痰迷心窍之癫痫，生半夏配胆南星可治痰结心脑之精神分裂症，生半夏配竹茹可治湿热胶结之慢性胃炎等。对于半夏的用量，以小剂量(3～6 g)主治肺部咳嗽痰多之病证，中剂量(10～15 g)主治胃气上逆之病证，大剂量(20 g左右)主治痰结心脑之失眠、头痛等病证。[1]至若《丹溪心法》中的加味二陈汤，方有半夏、白茯苓、砂仁、橘皮、丁香、炙甘草、生姜等药治疗停痰结气而呕，用半夏达五两(约折合186.5 g)则属于超大剂量[2]。并再三指出临证经验若不十分丰富，切不可仿用。

2 对普通常用中药常用量与超大剂量的认识

事物总是具有两面性，作为应用于中医医疗实践的中药也不例外，往往既有促进健康的正面效应(疗效)，也有妨害健康的负面效应(不良反应)。一般情况下，与有毒中药相比，普通中药并非没有毒副作用，只不过不良反应往往较少较轻，或被疏忽而不易发现。因此，周超凡认为在辨证论治的基础上，应用普通中药也最好使用该药的常用量，如病情确实需要应用超大剂量时，当要注意该药的不良反应。

周超凡常用麻黄15 g发汗，10 g治疗哮喘。对于单纯水肿常用麻黄3～6 g，这时麻黄是作为主要配合用药(如配合附子、肉桂)而应用。临证必须根据不同的病情、方剂的配伍、煎服方法、体质、季节、地区等有关因素做适当调整。不论何种情况，麻黄一般不应超过15 g。若病情确实独特，必须使用大剂量麻黄，也不宜超过30 g，否则出现不良反应的几率将大大增加。

临证用羌活应严格掌握剂量，并依病情及个人不同而选用不同剂量，不主张超大剂量用羌活。周超凡用羌活治感冒时常用3～6 g，用羌活治疗痛证则用12 g左右。由于羌活气味浓烈，所以用羌活时特别要注意患者的反应，主要观察患者有否恶心呕吐。若患者用羌活后出现恶心呕吐应立即停药，并给予适当的治疗。羌活短期应用不良反应较少，但若要长期使用羌活则应注意用药安全。

一般情况下，临床实践应用白芷时用量较小，因此对白芷的不良反应往往没有予以重视，然而在治疗肿瘤时则往往需要用白芷的较大剂量，所以周超凡认为对白芷的不良反应还是要有一定的认识。白芷含白芷毒素，依其不良反应轻重不同程度而言，其轻度不良反应为呕吐、恶心、心悸、头晕、高血压等，而重度不良反应为强直性间歇性痉挛、惊厥最后全身麻痹。白芷的常用剂量如果不超过15 g，则一般情况下不会引起不良反应；如果超过30 g，白芷易引起不良反应。白芷的不良反应最早出现恶心呕吐，而头晕则是最值得注意的症状，因为头晕的出现往往证明可能有大脑感觉障碍。

周超凡认为现今临证用黄柏一般是3～10 g，此药量略显低些，在临床实践过程中可用6～15 g。对于某些严重性确实要用黄柏治大病、急病，则不拘此量可用至24 g。至若有人用黄柏60 g组方，治疗传染性黄疸性肝炎，若医生临床经验丰富，也不妨用此药量。但如是低年资医师或经验不足者，还是不宜用过大剂量，因为黄柏苦寒力强可伤脾胃。周超凡认为《本草害利》将黄柏列为“凉脾次将”，说明黄柏可损脾：“(黄柏)固能除热益阴，然阴阳两虚之人，病兼脾胃薄弱，饮食少进，及食不消，或兼泄泻，或呕恶冷物，及好热食，肾虚天明作泻，上热下寒，小便不禁，少腹冷痛，子宫寒冷，血虚不孕，阳虚发热，瘀血停滞，产后血虚发热”[3]，实补他书之未叙。

苦参的用量，周超凡认为治疗痢疾、心律失常等病证可用10～30 g，但治疗癌症则非用30～60 g不可，否则达不到截断病邪治疗疾病的效果。用苦参治疗湿疹的用量也往往较大，一般可用30～60 g。苦参毒性较低，然而在用较大剂量时，个别患者则可能出现肝损伤，大部分患者亦可见到消化道反应。因此苦参用量不宜超过30 g，在治疗癌症与湿疹时，则可在一定范围内加大剂量。

对于苍术的应用，周超凡临证时一般用10～15 g，湿邪较重时用15～30 g，湿邪特别严重时用30～60 g，并建议临床应用苍术时最大剂量不要超过100 g。金元四大家之一的刘河间擅长用超大剂量苍术，少则 2两(折合现今约为74．6 g)多则1斤(折合现今约596．8 g)。刘河间创立了一些超大剂量用苍术的方剂，如苍术防风汤、苍术汤，但同时代金元四大家的另一位医家李杲《兰室秘藏·腰痛》的“苍术汤”只用3钱(约合现今10 g)[4]；明·虞抟《医学正传》卷二“苍术防风汤”中苍术只用2钱(约合现今6 g)[5]。周超凡指出，对于一个医家的用药经验，既要作同一时代横向比较，也要作不同时代纵向比较，才能得到更多的启示。李杲与刘河间都是金代人，虞抟则离刘河间年代较远，李杲与虞抟用苍术都是小剂量，独有刘河间用苍术剂量较大，这给人以启示，如时代悬隔、社会环境、自然环境不同，疾病谱差异、学术流派差别、个人用药喜好各异等，都可能影响医生的用药风格。周超凡认为，从临床实践来讲，用苍术还是以每日不超过50 g为好，如果要用更大剂量则必须有丰富的实践经验以及结合现代药理研究结果[6]。

天麻作用广泛，疗效可靠，是临证常用药之一。各种教材大多将天麻列入“平肝息风药”类，并未指出其有毒副作用。但天麻有一定毒副作用，且其毒副作用并非当时发作，而是在1～6 h内发作。所以周超凡主张对用天麻治疗者，必须在临证时多多予以嘱咐，一有毒副作用之先兆应立即停用天麻。天麻的用量应控制在30 g以内，一般用3～10 g。《本经逢原》曰：“天麻性虽不燥，毕竟风剂，若血虚无风，火炎头痛，口干、便闭者，不可妄投。[7]”以上所述诸症，在临证选用天麻时应予注意。若应用天麻时，有头晕胸闷、恶心呕吐、心率及呼吸加快、皮肤瘙痒者应立即停药，并采取适当的解救措施。

对白芍的用量，历代医家较多用30 g左右。如《疡医大全》清风汤中用白芍一两(约折合37.3 g)：“治肝经风热血燥而生顽疮，疮生内股，敛如豆许，翻出肉一块，宛如菌状，用白芍药一两，人参、当归各五钱，白术、栀子、牡丹皮、沙参、天花粉各三钱，川芎二钱，柴胡、连翘、甘草各一钱。[8]”又如《傅青主女科》的清肝止淋汤用白芍一两(约折合37.3 g)：“治赤带方，用白芍(醋炒)、当归(酒炒)各一两(约折合37.3 g)，生地黄(酒炒)五钱，阿胶(白面炒)、牡丹皮各三钱，黄柏、牛膝各二钱，香附(酒炒)一钱，红枣10枚，黑小豆一两。[9]”周超凡认为临床实践也主张用白芍量稍大，以发挥较大作用，如用白芍平抑肝阳可用15～24 g，用白芍“补血入肝养阴”可用10～15 g，用白芍止痛，如止三叉神经痛、胆道蛔虫病致腹痛、胆结石致胁痛、肾绞痛等则可用30 g左右[10]。

3 对补益类中药的常用量与超大剂量的认识

补益类中药一般无毒副作用，或者说毒性极低，但并不等于说用之就安然无虞，可以盲目大剂量应用。周超凡认为，对于补益类中药的超大剂量应用应十分谨慎且必须对症。

白术为常见常用补益类中药益气健脾，一般认为其毒性很低。周超凡多以6～15 g为常用量治疗白细胞减少症、贫血症，而治疗虚性便秘、慢性腰肌劳损、肝病则用较大剂量30～60 g。古代医籍中对于白术超大剂量应用的记载并不鲜见，然其周超凡却认为对此用法一定要谨慎[11]。如古代医籍《辨证录》与《疡医大全》中记载了超大剂量应用白术的情况即是如此。《辨证录·疝气门》的卫睾丹治疝气、睾丸作痛“用白术三两(约折合111.9 g)，附子、甘草、延胡索、柴胡各一钱，肉桂三钱，黄芪一两，水煎服”[12]；《疡医大全·卷二十》的辟寒救腹丹“治小腹痛、漫肿坚硬疼痛、皮色不变、有热渐红或无热不红者，盖阴成阴毒，乃寒虚之故，寒因虚而不行，毒因寒而凝结，用白术、金银花各三两(约折合111.9 g)，茯苓、肉桂各三钱，附子二钱，当归二两，蛇床子五钱，水煎服。[13]”周超凡认为如果没有丰富的临床经验，不提倡超大剂量使用白术。应用白术超大剂量必须辨证论治，符合适应证脾胃气虚证或因虚致实证。凡实证或虚实夹杂之证也要谨慎使用，不能超大剂量应用，否则有可能会影响或贻误病情，出现副作用或不良反应[14]。

临床应用黄芪时在用量方面亦是如此，也要十分注意。作为常用补益药黄芪毒性极低，所以周超凡认为如果病情需要可以适当加大剂量。如治疗虚人感冒可用生黄芪30～60 g，治疗脑梗死可用黄芪30～60 g，治疗糖尿病并发慢性骨髓炎可用生黄芪60 g左右。但他不主张超大剂量应用黄芪。如《医林改错》的黄芪桃红汤：“治产后抽风，两目天吊，口角流涎，项背反张，昏沉不省人事，用生黄芪八两(约折合298.4 g)，桃仁三钱，红花二钱，水煎服。[15]”一般在临证经验不足的情况下，并不提倡用如此超大剂量的黄芪，即使如《医学衷中参西录》中治疗肢体痿废或偏枯、脉象极微细无力的干颓汤：“用黄芪(生箭芪)五两(约折合186.5 g)，当归、枸杞子、山萸肉各一两，生乳香、生没药各三钱，鹿角胶六钱，先煎黄芪煎十余沸去渣，再入当归、枸杞子、山萸肉、乳香、没药，煎十余沸去渣，入鹿角胶烊化，分两次服。[16]”周超凡亦不提倡用此超大剂量黄芪，他认为“由于黄芪在肾利尿功能、心脏、血压等方面在小剂量和大剂量应用时，会产生截然不同的药效作用，因此在超大剂量应用时一定要弄清适应证，无论是慢性肾炎、中风后遗症等病症，中医辨证都必须有明显的气虚证时方可超大剂量应用。对急性肾炎、卒中等病症不宜用超大剂量。而且再三指出，在一般情况下黄芪最大剂量最好不要超过120 g。[17]”

4 结语

古代及当今临床用药一般遵循常用量，抑或有轻剂治病者，然超大剂量用药取得较好疗效的也不乏其人。然而超大剂量用药毕竟非常规用药量，存有一定风险或副作用。周超凡认为在在如下情况时才可以考虑用超大剂量，如单味中药应用于某些特定的治疗时；处方中的主药；治疗危重急症时；治疗疑难杂病时如仅用药物的常用量往往难以奏效，则常需要增大药物剂量[18]。

同时周超凡认为临证用超大剂量药物时，还要注意以下几个方面：一是适应证要准确。中药超大剂量的应用都有一定的适应证，在临证时必须严格掌握超大剂量药物应用的适应证，以免形成药重病轻；二是严格遵守药物炮制与制剂的规定；三是药物剂量最好要逐渐增加。一旦在药物剂量增加过程中发现毒性反应或不良反应，可以立即停止使用药物或减少剂量；四是了解中药的毒性及解救措施[19]。

然而一些医生自身临床用药经验不足，往往人云亦云有从众心理，而支持超大剂量应用的主要依据是古今医家的临床用药经验，无严格的研究与论证，因此无法定依据，故而医生不可盲目跟风，一味追求疗效，随意加大剂量。一般情况下，应以中药的常用量为基础，对超大剂量的使用持谨慎态度，增大剂量要以安全为前提，这也是周超凡提倡中医临床要精准用药的应有之义。