黄 娟

(北京大学国际医院中医科，北京 100871)

许润三教授(1926-)，男，国医大师，卫生部中日友好医院中医妇科主任医师。从医60余年，擅长各种妇科常见病及疑难病的中医诊断及治疗，在卵巢早衰的诊治方面经验颇为丰富。本病是由于卵巢功能减退导致原发或继发性月经不调或闭经以及性器官萎缩，并伴卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)升高、雌激素(E2)降低为特点的综合征[1]。西医常将卵巢早衰归因于遗传、免疫、促性腺激素受体异常、酶的缺陷及异常和妇科手术等[2]。中医历代医家对该病的相关论述繁多，许润三对卵巢早衰的诊疗形成了自己的特色体系。

1 补肾为本

卵巢早衰主要表现为月经的异常、性机能及生育能力的减退，而中医认为肾为经孕之本[3]。从女性生理来看，女子月经来潮必须是在女性生殖器官发育成熟的前提下，卵巢发育成熟才能按月排出成熟的卵子，两精相合才能受孕，因此卵巢早衰的产生肾虚是根本。肾阴是月经的物质基础，而肾阳起温煦和推动作用，肾阴虚则月经缺乏物质基础，肾阳虚则月经失于温煦及动力，故许润三认为补肾法应贯穿卵巢早衰治疗的始终。补肾法是以肾为中心，以肾阴阳转化为依据，立足于整体辨证，平衡肾之阴阳，促进天癸充盛，恢复冲任、胞宫的正常功能，改善卵巢节律，从而达到治愈妇科疾病的目的。补肾当区分温肾阳和滋肾阴。肾阳虚是指肾中阳气不足，常见肢体畏寒、精神萎靡、腰酸耳鸣、腰痛而凉、四肢冰凉、性欲低下、小便清长、大便稀薄、舌淡苔白等症状，治以温补肾阳为主，常用药为鹿茸腊片、鹿血、紫河车、仙灵脾、仙茅、巴戟天、补骨脂、益智仁、紫石英、阳起石等。肾阴虚是指肾中阴液亏损，常见腰膝酸软、头晕耳鸣、口干舌燥、心烦易怒、手脚心热、四肢乏力、尿黄便干、舌红少苔、脉细数等症状，治以滋肾填精为主，常用药为女贞子、何首乌、地黄、龟板、鳖甲、枸杞、山茱萸等。然而肾阴肾阳互根互用，临床阴阳俱不足者亦不少见，治疗时宜调整阴阳，遵循“阴中求阳、阳中求阴”的原则，用药既要有偏重又需兼顾阴阳，补阳不伤阴，滋阴不碍阳。

2 肝肾同调

肝肾关系密切，生理病理休戚相关。首先肝肾同源，肝肾的结构和功能虽有差异，但二者起源相同，在先天肝肾同源于生殖之精，在后天肝肾同受肾所藏的先后天综合之精充养。其次肝主疏泄、肾主闭藏，二者之间存在着相互为用、相互制约的关系，肝气疏泄有度则肾气闭藏开合得宜，肾气闭藏又可约束肝气疏泄太过与不及。疏泄与闭藏相反相成，从而调节女子月经来潮和排卵的功能。许润三对多种妇科疾患的治疗注重肝肾同调。肝血虚亏、肝肾不足者常见月经量偏少，色淡或淡红，多伴脱发、月经周期常后延或闭经，出现头晕耳鸣、腰膝酸软等症状，治以养血柔肝为主，常用药为地黄、当归、白芍、沙参、枸杞等；肝气郁滞、肝阳上亢者常见胸闷嗳气、胁痛不舒、乳胀痛经、烦躁易怒，甚者伴头痛目眩、面赤耳鸣等症状，治以疏肝解郁、平肝潜阳为主，常用药为柴胡、香橼、香附、郁金、川楝子、玫瑰花、炒麦芽、天麻、钩藤、珍珠母、石决明、代赭石等。

3 脾肾兼顾

妇女以血为本，月经、孕胎、哺乳均以血为用，血的生成，不但要有水谷精微作为物质基础，还需依赖脾气运化。脾运化功能失调，则气血生化乏源，血海空虚而致月经后期、月经量少、闭经、不孕等。脾失健运、饮食水谷不化，停聚体内为痰为饮，阻碍气机而致经带诸病。此外脾统诸经之血，使之正常运行而不溢于脉外，若脾气亏虚、统摄无权则导致月事紊乱、崩漏、胎漏等。许润三反复教导肾为先天，脾为后天，肾非后天之气不能生，脾非先天之气不能化。脾失健运则气血生化不足，不能滋养肝肾，冲任失充，血海遂枯则月事不行，故临证时常从肾论治兼顾脾胃。脾肾同病者多表现为经闭迁延日久，病体肥胖，或有浮肿、胸满痰多、神疲倦怠、怕冷、头晕目眩、腰背酸痛、性欲淡漠、大便黏滞或稀溏、月经稀发或周期失调，漏下不止等，治以补肾健脾为主，常用药为鹿角霜、白术、党参、茯苓、山药、生黄芪、当归、半夏、炒枳壳、石菖蒲等。

4 分期施治

许润三潜心钻研中医，但对西医也毫不懈怠，针对卵巢早衰常结合妇科B超、女性激素水平、基础体温测定(BBT)进行分期治疗[4]。卵巢早衰的患者初诊多表现为闭经、子宫内膜偏薄、BBT单相等，故常将其归于卵泡期，认为本期的生理特点以阴精不足为主，临床多以“滋肾填精、调养气血”为主，血室逐渐蓄积恢复，卵泡才得以生长。常用药物如调冲方(验方)、熟地黄、紫河车、鹿血、鹿茸腊片、淫羊藿、菟丝子、巴戟天、当归、炒白术、制何首乌、山茱萸、枸杞子、女贞子、阿胶(烊化)等。当卵泡发育成熟，BBT下降后随即上升，此期为排卵期即经间期，常见白带量增多且呈拉丝状或蛋清样，偶伴小腹隐痛等，许润三认为本期的生理特点是“重阴转阳”，是月经周期阴阳反转的重要时期。此期肾之阴精蓄积到一定程度阴精充沛，气血充盛，重阴转阳，主张在补肾壮阳的基础上稍佐理气活血之药以促进排卵，常用淫羊藿、紫河车、女贞子、当归、枸杞子、鸡血藤、赤芍、香附、桃仁、红花、川芎、泽兰、炒枳壳、桂枝、威灵仙等。BBT上升平稳后，即进入经前期，本期的生理特点是“重阳”，经间期以后阳气逐渐增长，达到“重阳”的状态，临床治疗应以温补肾阳为主，兼引血下行，常用药物如仙茅、仙灵脾、菟丝子、杜仲、续断、巴戟天、枸杞子、何首乌、丹参、益母草、川牛膝、香附等，从而为月经期打下良好的基础。随着BBT下降进入月经期，此期一般持续5～7 d，其生理特点是“重阳必阴”，即肾中的阳气增长到一定程度而转化为阴精，在阳气的推动下促使胞宫由贮藏转为散泻，经血由子宫而下，气随血泻而气血暂虚，他主张以疏肝理气、活血调经为主，但忌用破血药，以免动血伤血，常用药如地黄、芍药、菟丝子、枸杞子、当归、川芎、鸡血藤、益母草、红花等兼补肾气，使月经顺利而下。

5 用药特点

对于卵巢早衰的治疗，许润三主张虚证填精养血燮理阴阳，调补冲任；实证调理气血化痰祛瘀，凡大苦大寒或辛热温燥之品皆当慎用，多用甘温咸润柔养之剂。认为单纯的气滞血瘀一般不会引起闭经，只有在肾虚的前提下，受外因影响方能形成闭经，故理气活血通经只能作为治疗过程的一种手段，而调整卵巢功能、促进排卵需以补肾为根本，贯穿于疾病治疗始终。许润三钟情于血肉有情之品，诸如紫河车、鹿茸蜡片、鹿血、阿胶之类，认为此类药物对于子宫内膜的生长、卵泡的发育有良效，非金石草木药可比。方中常配伍小剂量羌活，认为其有通导督脉的作用，配伍益母草、炒枳壳、炒白术可促进子宫收缩，配伍威灵仙、桂枝可松解黏连促进卵子排出，配伍香附、益母草、川牛膝可因势利导，引血入胞宫，促进月经来潮。并亦常嘱患者配合西红花煎水代茶饮或三七粉适量冲服养血活血。