刘莎 董瑞娟

5.6.3训练小儿建立对刺激声的条件化反应 条件化的目的是教会小儿能做出听声放物的行为反应动作。方法：①首先让小儿尽可能戴上耳机，如果小儿配合度很低，强烈拒绝耳机，可先在声场下建立条件化，条件化成功后可再次尝试给小儿戴上耳机；②测试者选择和确定条件化的初始刺激频率和强度(见前文)；③建立期望的行为反应，即测试诱导者向小儿演示条件化的完整游戏过程，其过程与VRA相似，也是通过操作性条件化塑形和操控小儿的行为，使期望的行为活动仅对刺激声做出固定的具有唯一性的应答行为反应，即所谓的“听声放物”。塑形的行为活动要简单明了，在整个测试过程中保持一致，这对快速获得小儿各频率的听力阈值至关重要。

条件化建立过程可以无言语沟通，只需给小儿表演，让小儿看懂游戏的所有过程，演示前要十分耐心仔细地观察小儿的行为反应，让受试小儿能清晰听到刺激声。条件化过程中所选好的频率和强度一般不需要变化，但初始给声强度不够大或过大，则要适当地改变初始给声强度。所使用的演示方法完全取决于受试小儿的年龄和认知能力。如果受试小儿年龄在3～6岁之间，只需要让小儿看测试诱导者怎样完成这种游戏；受试小儿年龄在2～3岁之间，需要耐心使用手把手的演示方法。

教会小儿建立听声放物的条件化步骤(以插片玩具套为例)：①玩具的空插片架子放置在小儿面前；②所有需要完成的各种插片放在诱导观察者管理的小盒子里；③小儿侧的插片储存盒子里不能有任何插片，让小儿戴着耳机观看完整的演示过程；④测试者和诱导者双方示意准备给声，诱导者将插片放在自己耳侧微笑着说：“听听有没有声音？”，测试者给声，“喔，我听到了！”，注意表情由安静聆听转为听到声音的惊奇变化，将插片放入插片架中；此过程重复2～3次，直到小儿有明显的参与欲望；⑤可以尝试将插片交给小儿，跟诱导测试者一起学，当小儿不敢参与或不愿意参与时，可以让父母一起学，演示给小儿看；或让小儿将插片放到妈妈耳边、卡通动物的耳边一起学，一般都会奏效而成功跟随指令；⑥3～6岁小儿观看诱导测试者怎么游戏(2～3次)，并和诱导测试者同时做举插片、聆听、听到声音后诱导测试者先放，小儿后放，重复2～3次；待观察到小儿有听到声音主动放插片的动作后，下一步则改为听到声音小儿先放插片，诱导测试者后放，重复1～2次；⑦再改为完全由小儿完成。

2～3岁小儿需要耐心手把手演示方法，诱导测试者一手举插片，一手握小儿拿插片的手，举到耳边“听一听有声音了”，测试者给声，诱导者先放，握住小儿手后放，重复2～3次；小儿学会后，松开小儿手，让小儿先放插片，诱导测试者后放，重复1～2次；然后，小儿做，诱导测试者看，重复2～3次，直到诱导者不做任何动作，小儿完全独立做到听声放物。

每当小儿完成动作，应当及时予以强化性鼓励，包括言语奖励和肢体奖励，必要时可以要求家长一起对小儿进行表扬。强化奖励技巧的使用，可保持小儿持续性作出正确的期望行为反应，当小儿出现迟疑的反应，比如：明显听见了声音，但是手在半空中犹豫不决时，诱导观察者应该果断扶着小儿的手帮助他完成动作，并给予积极的强化奖励；如果小儿出现过度反应，比如：无法等待下一个声音而擅自做出动作，诱导观察者应该及时制止，带领小儿等待刺激声的出现；在教会小儿的过程中，可适当延长刺激声的给声间隔时间，让小儿学会等待刺激声的出现，确保小儿至少能等待刺激间隔5 s；小儿能够独立在听见声音后完成整个反应，即标志着条件化已经建立。

对于听力损失比较重，建立条件化困难，刺激声强度太接近阈值时，可以采取听觉加振触觉来教会小儿听声放物。具体方法为：需要双通道的听力计，一通道选“插入耳机”按照已经选定的强度和频率给测试音；另一通道选“骨导耳机”，频率为500 Hz，强度50 dB，骨导振子有振触觉，将骨导振子头架取下，手持骨导振子放置于小儿不拿测试玩具的另侧手上，条件化设好的刺激声强度不变，按下“双通道”键实现双通道同时给声，教小儿听声放物的方法同前；当小儿条件化建立，即学会“听+触声放物”后，停止给骨导刺激声，保持骨导振子原位，观察小儿仍可以在仅听声下完成听声放物，说明小儿有残余听力；如果停止骨导给声，不再反应，那么可能此频率的最大强度刺激声小儿无法听见，或小儿目前还不能配合与学会听声放物。

5.6.4获得阈值的正式测试过程 当小儿条件化建立稳定可靠后，通常采用纯音测听法，“降10升5法”确定某频率的气导和骨导的反应阈值。受试小儿不能像成人一样有较长时间集中注意力，测试时必须提高效率，让有效的听觉信息优先得到，这在小儿行为测听中是非常重要的。

①完成气导阈值测试。测试过程采用的频率顺序策略与VRA相同(见VRA)。根据不同的小儿行为测听目的，首次了解受试小儿听觉能力的一般印象，若小儿状况良好，且参与的时间允许，可以采用“填图游戏”的方法完成所有频率的测试，因此，小儿游戏测听常采用的顺序为：最佳初始频率先从1 000 Hz和4 000 Hz两个频率开始，得到这两个频率阈值后，即使小儿对测试失去兴趣，此时对小儿的听力是否为感音神经性聋有一基本印象，因为大多数感音神经性聋的听力损失曲线图构型为斜降型，是从1 kHz斜降至4 kHz；当然，为了获得更多的信息，可继续测试其他的频率，或许测试者也会考虑是否得到一侧耳的全部信息，再评估对侧耳。但是当受试小儿的注意力集中时间过短，或小儿比较难配合测试，用这样的测试过程，仅能获得一侧耳的信息时，就可能意味着测试过程的结束；采用同一个频率去测试每一侧耳，然后再转换到另外一个倍频程的频率，这种测试方法可能更为实用。一般游戏测听可采用的测试频率顺序有：ⓐ1 kHz——相对好耳；1 kHz——对侧耳；4 kHz——相对好耳；4 kHz——对侧耳，然后再测试其他频率；该方法采用换频率、换耳侧时，有时小儿可能会失去条件化，需要重新条件化。ⓑ1 kHz——相对好耳；1 kHz——对侧耳；4 kHz——对侧耳；4 kHz——相对好耳，然后再测试其他频率；该方法采用换频率时，小儿也可能会失去条件化，需要重新条件化。

对于听力损失较重而低频残余听力尚可的小儿，常用的频率测试顺序有：ⓐ500 Hz——相对好耳；500 Hz——对侧耳；2 kHz——相对好耳；2 kHz——对侧耳，然后再测试其他频率。ⓑ500 Hz——相对好耳；500 Hz——对侧耳；2 kHz——对侧耳；2 kHz——相对好耳，然后再测试其他频率。

②完成骨导阈值测试。如果需要获得小儿的骨导听阈，则换用骨导耳机再进行测试，必要时重新进行条件化。

③根据需要完成掩蔽。有必要或可能时，应做掩蔽，可使用一个掩蔽级法，如：测试耳需要掩蔽时在对侧非测试耳阈值上加30 dB的掩蔽噪声，持续给声。操作步骤：首先，为小儿取下气导耳机，按照要求设置好非测试耳阈值上30 dB掩蔽级，持续给窄带噪声，在小儿玩耍不在意时(切记！小儿手中无测试玩具插片)，重新将耳机给小儿戴上，然后将测试插片交给小儿，继续游戏测听，如果测试耳的阈值无改变或仅轻微上移(5～10 dB)，说明交叉听力影响小，所得阈值为真实阈值；如果一个掩蔽级法不能获得阈值，仍需要使用平台掩蔽法。

④测试中的注意事项：ⓐ如果小儿出现假阳性，或者小儿不予以反应，则需要对小儿重新进行条件化；首先，暂停测试，让小儿放松一下，再重新给予之前已经测试成功过的刺激声强度和频率，重复一两次反应结果，确保条件化的建立存在；ⓑ若小儿出现注意力分散、坐立不安、左顾右盼、行动缓慢等行为，可能小儿已经对该游戏失去兴趣，此时，应该及时换成新的游戏，重新进行条件化训练；整个测试应该尽可能地在小儿注意力集中、配合度高的状态下进行；ⓒ在给予小儿玩具和完成游戏的过程中，最好形成一定的规律，并且不要主动打乱这种规律，比如：将积木从小到大或者按照一定的颜色规律递给儿童，诱导观察者自己不能改变这种规律，否则可使小儿感到迷茫而不知所措，也会分散小儿的注意力；ⓓ如果重测已经建立好的阈值时，小儿不予反应，则需要确定小儿是否已经失去兴趣；但如果测试人员能够明确小儿的反应准确，则要相信自己的测试结果，不要轻易改变；可以将情况标注在报告中，等待下一次测试确认；ⓔ一个完整可靠的小儿听力图，是有必要进行多次测试的；ⓕ如果测试采用了声场给声，则需要注意测得结果是每个频率中相对好耳的阈值。

5.6.5测试报告记录和解释 除了记录小儿基本信息、仪器型号、测试方法外，还应记录本次测试的情况：①记录结果的内容：ⓐ小儿状态：精神状态：良好、困倦、哭闹；配合程度：良好、活跃、胆小；ⓑ给声方式和刺激声：头戴耳机或插入耳机或声场，纯音或啭音；ⓒ条件化建立：建立顺利、困难、易丢失、多次反复；侧别：左侧或右侧耳；初始频率：××Hz，初始强度：××dB HL；ⓓ测试步骤：先测哪侧耳——交叉耳测试法，先完成一侧耳测试法；频率顺序——500～2 000 Hz，1 000～4 000 Hz；ⓔ裸耳听阈或助听听阈。记录结果报告目的：分析以上5步骤，可以得知这份报告的可靠性和有效性，阈值的准确性，是否需要尽快安排再次测试。

②结果分析：根据测试结果向家长解释小儿配合情况及听力问题，如：是否有听力损失及听力损失程度、性质(感音神经性听力损失，传导性听力损失或者混合性听力损失)、听力损失侧别；听力损失引起的问题是什么、对言语发育的影响、在言语频率中丢失了什么。

为了引起家长对听力损失的认识，让家长重视听力损失带给小儿的困难，可采用让家长进行声学体验法，做家长和小儿听力结果的对比感受；先测家长某频率阈值，再让家长听并感受小儿听力损失最严重的频率阈值；当小儿听力损失极重时，采用此法要慎重！游戏测听结束后可迅速加做言语测听，获得言语察觉阈和/或言语识别阈。安排声导抗测试。无论进行何种小儿行为听力测试和电生理测试，其结果判断都应理解“组合测试与交叉核查”的意义。最后根据多项检查结果告知家长需要尽快采取的基本干预方法。