齐雯雯

（天津中心妇产科医院，天津 300100）

白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生积累，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织[1]。妊娠合并白血病是临床妇产科和血液病两学科之间的边缘性疑难问题，在临床上极为少见。在国际上该病的发生率约为1/75 000[2]。妊娠合并白血病时，患者体内血细胞形态及功能异常及凝血机制障碍，对母子危害均较大。可导致母体感染、产后出血、流产、早产、胎死宫内、DIC等，甚至造成产妇死亡[3]。本组3例妊娠合并白血病患者遵医嘱积极治疗原发病，同时给于中西医结合护理，取得较好的临床效果。现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

本组3例患者年龄22～36岁。所有病例诊断均符合白血病[4]及妊娠的标准。3例患者均于我院间断住院保胎治疗至足月妊娠分娩。妊娠中期2例，ALL 1例，AML 1例。ALL型患者首选口服长春新碱（VCR）、泼尼松（P）、柔红霉素（DNR）及左旋门冬酰胺酶（L-ASP）联合控制病情，简称VLDP治疗方案；AML型患者首选柔红霉素（DNR）联合阿糖胞苷（Ara-C），简称DA治疗方案；妊娠晚期1例，为CML 1型。CML型患者口服甲磺酸伊马替尼治疗。3例患者中自然分娩1例，新生儿发育正常，血象正常。2例剖宫产患者中1例新生儿为足月低体重儿（2 400 g），该新生儿住院观察半月后体重增至4.6 kg后出院。半年后电话随访未诉其他不适。另1例新生儿体重和发育均正常。患者产后均转入血液病医院继续治疗。

2 中西医结合护理

2.1 一般护理

2.1.1 基础护理 为患者创造舒适整洁的住院环境。病室温度控制在18～22℃，相对湿度控制在50%～60%。严格限制人员探视，实施保护性隔离，避免交叉感染。指导患者勤更换衣物，着宽松柔软棉质衣服，注意保暖。密切观察患者有无皮肤黏膜出血、牙龈出血、血尿、黑便、黑视及头晕等不适症状。本组3例患者在住院期间均偶有黑便，经请示医生未予处理。嘱观察。患者未出现其他部位出血及不适症状。

2.1.2 饮食护理 《临证指南医案》[5]曰：“有胃气则生，无胃气则死”，“脾胃为后天之本”。白血病患者化疗期间，由于胃黏膜受损，胃酸分泌减少，再加上妊娠期间机体本身处于高消耗、高代谢的状态。嘱患者进食易消化的清淡饮食，少量多餐。化疗后进半流食或流食，适当多饮水；少食海鲜、牛羊肉、辛辣刺激性食物；禁食生冷、不洁的食物。同时给予针刺胃俞、脾俞或按摩足三里等健脾胃的穴位，加强脾胃功能，促使营养成分充分的消化和吸收，以满足患者在化疗期间对营养物质的需求。本组患者在化疗期间均出现恶心、呕吐等不适。经给予上述护理措施及个体化的心理及饮食指导，患者能够克服化疗及早孕造成的不适，合理膳食。

2.1.3 情志护理 妊娠合并白血病患者是一类比较特殊的人群。她们会因为所患疾病对自身和胎儿的影响而产生焦虑和抑郁情绪。担心胎儿的发育情况，胎儿出生后是否患白血病，担心疾病会危及自己和胎儿的生命。担心巨额的医疗费用连累家属。得知本病会对胎儿发育产生影响，甚至早产、胎死宫内后产生紧张焦虑情绪。《素问·上古天真论篇》[6]记载：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”这句是中医对精神养生的总则。要求人们应保持淡泊、宁静的状态。强调内环境—精神的安定对人体健康的重要作用。医护人员关心问候患者病情，换位思考，给予患者更多的理解与支持。帮助其树立战胜疾病的信心。耐心倾听患者的心声，做一名很好的倾听者；针对其疑问给予恰如其分的解答，并及时给予个体化的心理护理。对于情绪障碍严重的患者，采用情志疏泄法、情志转移法、情志制约法[7]来调整患者的情绪。

2.2 并发症的预防及护理

2.2.1 感染 《内经》有云“正气存内，邪不可干”。故感染与患者自身正气和周围环境密切相关。护理人员采取积极的预防措施，提高患者的自身免疫力以及自我保护意识，同时注意保持病室内环境的整洁及室温、湿度的恒定，保持病房安静，限制探视人数及次数，加强患者及其家属的自我保护意识。病室每日用紫外灯消毒，含氯消毒剂拖地板消毒一次。工作人员接触患者时，佩戴口罩，严格执行无菌操作原则。注射前对皮肤彻底消毒。预防呼吸道感染及各种交叉感染的发生。本组1例ALL患者体温38.7℃，嘱患者多饮水，遵医嘱给予物理降温。严密观察体温变化，并予以针灸治疗，选大椎、风池、曲池、外关、列缺穴位。避开天井、合谷、昆仑等会引起流产的穴位，采用提插捻转泻法，留针30 min，每日1次，治疗3天后患者体温恢复正常。对于针灸、物理疗法无效的患者，遵医嘱给予血、尿、痰的细菌培养和药敏试验，并针对性的给予抗生素治疗。本组1例CML患者口腔感染，遵医嘱采用外用口腔黏膜溃疡粉，缩短口腔感染病程，减轻患者疼痛；肛周感染者2例，涂六一散，大便后用中药坐浴，清洗外阴，经治疗15天后感染控制。

2.2.2 出血、贫血 中医认为“气为血之帅，血为气之母”。即指血液的运行依赖气的推动和固摄，而血液同时是气的载体，两者相互维系。人体内的出血是由于气虚不能固摄血液而致血液溢出脉外。贫血是血虚的表现。而脾胃为后天之本，气血生化之源。故针对出血或贫血的患者须先健脾和胃，再补益气血；气温则血活，气寒则血凝，临床上气虚不摄或气虚运行迟滞，气滞血行受阻易造成出血。艾灸足三里、中脘，调和气血、扶正固本，加强气血运动。本组1例患者因化疗后出现骨髓抑制而间断出现贫血及皮肤黏膜出血。嘱患者注意休息，防止外伤，同时多食红枣、花生、黄芪、木耳等具有补血又活血、益气养血等作用的食物。并遵医嘱给予以艾灸足三里、中脘以补益气血，每次15 min，以穴位区微红为度。连续治疗2周后，患者白细胞、红细胞、血小板均有所升高。在一定程度上降低了骨髓抑制，患者贫血及出血症状得到改善。

2.2.3 胃肠道不适 胃肠道反应是白血病患者在化疗时最常见的不良副反应。主要包括恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、腹痛、腹泻等。本组患者于化疗期间均存在轻微的恶心、呕吐症状。无腹痛、腹坠及早产征象。遵医嘱给予温灸及中药穴位贴敷足三里、胃俞、脾俞、中脘等穴位，温灸每穴15 min，每日1次。穴位贴敷在温灸后进行，每穴1贴，贴5 h，2日1次，缓解胃肠道诸症。

2.3 胎儿监测 患者住院期间遵医嘱定期多普勒听胎心或胎心监护及B超监测胎儿宫内发育情况。嘱患者卧床休息，尽量左侧卧位。每日常规吸氧。患者居家期间嘱其定期来院产检，注意休息。教会患者自数胎动。如有异常及时就诊。妊娠合并白血病的患者胎儿易缺氧，容易发生宫内窒息甚至胎死宫内。因此，患者居家期间必须定期来院进行胎儿胎心监测，及时发现异常变化。同时告知患者左侧卧位，间断吸氧。监测血氧饱和度。

2.4 产后护理 本组3例患者中2例剖宫产，1例经阴道分娩。产后严密观察患者伤口及子宫出血情况。重视患者主诉，防止产后出血的发生。新生儿出生后按照高危新生儿处理，早期检查以排除白血病。中医认为婴幼儿的生理特点为：“脏腑娇嫩，行气未充。”脏腑娇嫩是指五脏六腑娇弱，不耐攻伐；行气未充是指形体结构，即四肢百骸、肌肤筋骨等器官的生理功能活动尚不完善，易患感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、呕吐、泄泻、厌食等呼吸及脾胃系统疾患。因患者存在白血病，胎儿在母体中先天不足，再加上新生儿的生理特点，故而新生儿出生后转入新生儿科进行人工喂养，注意保暖。

2.5 出院指导 中医理论认为 “正气内存，邪不可干”，“邪之所腠，其气必虚”，这些说明人体机能调整的重要性。基于此理论，出院时，嘱产妇做到“慎起居，节饮食，调情志”。注意休息，避免劳累。注意个人卫生，防止感染。密切观察阴道出血、腹痛等症状，如有不适及时就诊。鼓励患者保持良好的情绪，以利于身体恢复。

3 小结

妊娠合并白血病是多学科交叉的边缘性疑难问题，其预后差，并对孕妇及胎儿危害较大。本组3例患者经精心治疗及中西医结合护理。胎儿发育良好。均顺利分娩。新生儿未出现不良缺陷。患者产前、产时未出现严重的感染、出血、贫血以及胃肠道症状等并发症。术后伤口均Ⅰ期愈合。复查血液学各项指标基本稳定，转血液病专科医院继续治疗。