陈娜娜 胡 丹 黄绍辉 刘 华

（天津医科大学眼科医院，天津 300384）

睑外翻(ectropion)是指睑缘离开眼球，向外翻转，眼结膜不同程度暴露在外常合并睑裂闭合不全。长期睑外翻可导致暴露性角膜炎、角膜瘢痕、溃疡，甚至穿孔。其中瘢痕性睑外翻可引发角膜病变,云翳、结膜充血、鼻泪管阻塞或暴露,严重影响患者视力及生活质量。我科曾收治并应用游离皮瓣移植修复瘢痕性睑外翻患者2例。经过积极的护理，获得满意的疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组瘢痕性睑外翻患者 2例（2眼）。例1，患者女性，年龄 54岁，4岁时颜面部烧伤后双眼睑外翻，20岁时曾于外院行右眼上睑及下睑外翻矫正术，后下睑外翻复发。为进一步治疗来我院就诊。例 2，患者女性，年龄 59岁，7岁时颜面部烧伤后右眼睑外翻，25岁时曾于外院行右眼眼睑外翻矫正术，术后下睑仍有外翻，反复眼红、流泪，自行局部应用抗生素滴眼液，未曾就诊。为进一步治疗来我院就诊。患者入院后行下睑外翻矫正+游离皮瓣移植+眼睑成形术，术中顺利，术后给予抗感染、消肿、镇痛治疗。2例皮瓣移植全部成活，移植皮瓣位置良好、贴合良好，未见皮瓣下有渗液，切口对合良好，眼睛闭合良好，眼睑外形接近正常。

1.2 手术方法 患者在全身麻醉下，切口距睑缘2～3 mm，平行睑缘，长度应超过内外眦角。沿下睑缘皮肤瘢痕处弧形切开，分离皮下组织，暴露睑板前软组织，见轮匝肌较少。分离切口下缘皮肤，暴露眶部眼轮匝肌。分离一束眶部眼轮匝肌，下端游离后转位至睑板前，以加固睑板前轮匝肌，加强睑板的支撑力。供皮区选择上臂内侧，供皮区超出缺损范围约20%，以防止术后皮片挛缩，导致复发；5-0丝线间断缝合上臂皮肤缺损区，加压包扎。将皮瓣植于眼部缺损区，6/0可吸收线间断对位缝合皮肤，皮瓣中间切开引流口3个。观察眼睑外形可，无眼睑外翻或内翻畸形，术眼涂抗生素眼膏，绷带加压包扎。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 2例患者均为面部烧伤，且遗留瘢痕容貌改变不愿见人，害怕进入陌生环境、接触陌生人。表现为孤单、少言寡语、遇生人躲闪；患者眼部病史长，反复眼红、流泪给患者带来困扰，且再次进行手术，担心手术再次失败，因此患者对自己病情的预后十分关心，异常敏感，密切关注医护人员及家属的谈话。对此，患者入院后，向其介绍病区及病室环境、介绍病友、介绍主管医生及责任护士，要求家属陪伴。多巡视病房，主动与患者谈心，倾听患者的主诉，语言亲切，有问必答，协助患者与同室病友交谈互动。通过与患者及时的沟通，做好解释安抚工作。另外,多向患者讲解成功案例。通过讲解沟通，消除患者的焦虑、恐惧不良情绪，还能使患者保持积极向上的心态配合治疗。

2.1.2 术前准备 评估患者全身情况，协助患者完善各项术前常规检查：心电图、血常规和一般生化检查、眼 B超、验光、胸片检查等。进行抗生素皮试试验。0.9%氯化钠冲洗双眼泪道，泪道冲洗通畅，未见分泌物。指导患者避免进食辛辣刺激性食物、禁烟酒。术前沐浴，做好个人卫生。术前 8小时禁食，6小时禁饮，指导患者练习床上大小便。术日晨为患者术眼做标记，保持术眼清洁。术前照外观像，作为手术前、后的对比资料。

2.1.3 术前用药 局部用药：遵医嘱给予0.9%氯化钠冲洗结膜囊，4次/日，清洁眼表；左氧氟沙星滴眼液点双眼，4次/日，左氧氟沙星眼膏点双眼 1次/晚，改善眼表环境预防感染。全身用药：术前30 min遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液100 mL+头孢唑林钠1 g静脉输注。预防术后感染。

2.1.4 皮肤准备 眼部备皮：术前用肥皂水彻底清洗面部皮肤，充分准备皮肤。患者面部有瘢痕，备皮时注意清除瘢痕处的所有污垢。对有瘢痕挛缩积垢区用温肥皂水浸泡后用小镊子或棉签清除内陷污垢。备皮时动作要轻柔，防止表皮破损，以免术后引起感染[1]，擦洗时注意避免肥皂水进入眼结膜囊。备皮范围为手术区域外 5 cm圆周区，除眉毛外术前连续3 d备皮。供皮区准备：本组患者手术面积大，主要选择上臂内侧游离皮瓣,术前用肥皂水彻底清洗一侧上肢，充分准备皮肤，术前连续3 d对上肢内侧备皮。备皮时避开硬结及瘢痕，备皮结束后肥皂清洗备皮区皮肤。备皮时防止刮伤皮肤，禁止进行穿刺或注射。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 患者全麻下行睑外翻矫正+游离皮瓣移植+眼睑成形术，术毕返回病房，遵医嘱给予去枕平卧至清醒，氧气吸入 6 h，心电监护6 h。术后给予补液治疗，禁食水6 h，6 h后无恶心呕吐可试饮少量温水，患者无呛咳可正常饮水，进食半流质。术后指导患者勿压迫术眼，尽量避免咳嗽或打喷嚏，防止震动和牵拉伤口。指导患者咳嗽或打喷嚏时先做深呼吸，缓慢呼气，或用舌尖顶住上颚并深呼吸，尽量控制。若控制无效，咳嗽或打喷嚏时用手指压在两侧鼻翼上，再轻轻地咳嗽。2例患者未发生咳嗽或打喷嚏。术后第1 d，指导患者进食高营养、高蛋白、高维生素类饮食，增强机体抵抗力，利于组织修复。多吃水果蔬菜，保持大便通畅。患者住院期间，未发生便秘。

2.2.2 冰敷 移植皮瓣术后有水肿过程，3～4天后因皮瓣静脉回流的建立，迅速改善而消肿，早期行消肿治疗可提高皮瓣成活率[2]。术后指导患者眼部冰敷3次/日，每次 1小时，连续冰敷3天。术后第2天换药见:眼睑无明显肿胀，移植皮瓣位置良好、贴合良好，皮片上缘皮肤颜色正常，未见皮瓣下有明显渗液。指导患者冰敷的方法及时间，禁止冰袋接触裸露的部位，防止冻伤发生。2例患者皮肤颜色正常，未发现冻伤。

2.2.3 疼痛护理 疼痛可使机体释放5-羟色胺，具有强烈的血管收缩作用，及时处理可防止血管痉挛或血栓形成[3]。1例患者术后疼痛，遵医嘱给予氯诺昔康分散片8 mg口服2次/日，指导患者餐后服用止痛药物会减轻胃肠道反应，患者未出现不适。同时向患者及家属解释手术是一种有创性治疗疼痛是难以避免的，得到患者及家属的理解，患者出现疼痛后，情绪急躁、焦虑，此时注意排除患者的情绪缓解焦虑情绪，及时主动与患者交谈，告知不良情绪对手术成功的影响，安慰患者并得到患者的理解。

2.2.4 病情观察与护理 严密观察皮瓣的情况：既要与供皮区周围肤色相比较，又要与受皮区的肤色相似。患者皮瓣皮肤颜色正常、移植皮瓣位置良好、贴合良好，未见皮瓣下有渗液。保持敷料清洁、干燥，如有渗出或污染及时更换。全身用药：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液 100 mL+头孢唑林钠 1 g静脉点滴2次/日，预防感染，注射用矛头蝮蛇血凝酶 1 μ入壶 1次/日预防出血；口服迈之灵 2次/日，迈之灵降低血管通透性、增加静脉回流、减轻静脉淤血症状；银杏叶提取物片 3次/日；口服甲钴胺、维生素 B1营养神经治疗。局部用药：遵医嘱左氧氟沙星滴眼液4次/日，妥布霉素眼膏 1次/晚；患者角膜长期暴露，眼部干涩，且反复眼红、流泪眼表不适症状，给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼凝胶点眼3次/日，改善眼睛环境，增加舒适感。指导患者正确点眼药的方法，点药后轻轻闭眼，不可频繁眨眼或用力闭眼，防止药液流出；点眼膏后轻轻闭眼，轻轻转动眼球，使眼膏充分接触。点眼时动作轻柔，避免用力扒下眼睑，防止牵拉移植皮瓣。及时清理分泌物，保持眼部清洁干燥。生活护理：根据移植皮瓣的情况，患者术后12天拆除缝线。拆线之前术眼不可进水，指导患者湿毛巾擦脸，避开术眼。注意用眼卫生，避免长时间近距离用眼，以免引起视疲劳、加重眼干症状。

2.2.5 供皮区护理 术后密切注意敷料情况，观察敷料是否干燥，有无渗血、渗液、敷料松脱，皮肤伤口缝线及对合等情况。患者取皮区为右侧上肢，减少右侧上肢活动，避免在右侧测量血压、取血，输液等治疗。术后指导患者右侧供皮区冰敷 3次/日，每次 1小时，连续冰敷 3日，减轻伤口水肿及渗液。术后第2日，伤口愈合过程中会有轻度的皮肤瘙痒，告知患者勿搔抓，剧烈瘙痒时，指导患者涂擦抗过敏、抗感染药膏。术后2～3周根据皮肤张力情况拆除取皮区的缝线，伤口愈合良好。

2.3 出院指导 以文字材料及口头宣教两种方式为患者进行出院指导。指导患者及家属正确的点眼药方法及注意事项，发放自制点眼药小卡片，方便患者及家属参考；嘱患者及家属不可擅自停药。出院后养成良好的生活习惯和卫生习惯，注意休息，保证充足的睡眠。外出可佩带防护镜，避免剧烈活动，防止碰撞等。按时到医院复查，如有不适，随时复诊；我院开展咨询及定期电话回访服务，出院后每月进行1次电话回访，了解患者复查情况，用药情况，恢复情况，以及出院指导依从情况。2例患者恢复良好。

3 小结

瘢痕性睑外翻患者眼部病史长，且再次进行手术，担心手术失败，给患者生活带来困扰，心理上也承受着巨大的煎熬。因此，术前、术后加强心理护理，通过对患者的心理安慰和沟通，提高患者战胜疾病的信心，同时术后严密观察病情变化及局部皮瓣的变化，有针对性的护理，积极抗感染、消肿、抗血栓，有效避免并发症的发生，提高患者的治疗效果。