陈 辉 喻 玉 向 未 王科闯

（1.西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学，四川 泸州 646000）

肖国辉教授现任西南医科大学附属中医医院脾胃病科主任、硕士研究生导师，师承国医大师孙光荣教授、四川省十大名中医陈绍宏教授等全国知名老中医药专家。被遴选为全国第3批优秀中医临床人才，四川省中医管理局第4批学术技术带头人、四川省拔尖中医人才。肖师从事医、教、研30余年，在急性胰腺炎（AP）特别是重症急性胰腺炎（SAP）治疗上，以中西医结合为指导，结合师承授受、自身多年临床经验及科研，形成了一套规范、完善的诊疗方案。笔者通过跟师门诊及相关临床研究，整理总结肖师治疗AP的学术经验，现将其介绍如下。

AP是临床常见的消化道急症。在AP病程中，由于炎性刺激、肠缺血等因素，肠道蠕动功能受到抑制，发生麻痹性肠梗阻、胃肠黏膜屏障受损、内毒素血症、继发肠道细菌移位、免疫功能障碍，继而引起胃肠功能衰竭，后者被认为是促进全身性炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能不全综合征（MODS）的主要病理环节［1-2］。多项研究已证实，SAP的严重程度及预后与早期胃肠功能障碍的程度密不可分，尽早恢复胃肠运动是阻止SAP病程向危重演变的关键［3-4］。理论上，胃肠动力学恢复和改善是缓解和预防胃肠功能衰竭最关键最有效的方法，现代医学使用胃肠道促动力药物（如西沙必利、吗丁啉等）和生长抑素及其类似物（如奥曲肽）进行治疗，但上述药物临床疗效均不理想［5］。以通里攻下法为主的中医药治疗手段已被证实在解决这一问题上起到了重要的作用［6-9］。而肖师认为，仅单纯通里攻下法对缓解胃肠功能障碍疗效依旧不理想，进而提出了通腑泄浊、清热解毒、活血散瘀、行气止痛的总体治则，临床证实能明显提高疗效［10］；并对AP的发病病机、分期辨治、预后判断、饮食调摄及变证处理5个方面进行全面而详尽的阐述，对AP的临床诊治起到了一定的指导作用。

1 识病机，重腑实

肖师认为，胰腺居于腹中，胰管从胰尾经胰体部走向胰头，与胆总管同开口于十二指肠乳头部，将胰液、胆汁排出参与消化，若因种种原因排泄不畅或堵塞，导致胰酶在胰腺内被激活，则可引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死等一系列炎症反应。这一解剖特点决定了其具有“腑”的特点：以通为用，实而不满，泄而不藏。

当病程为AP时，由于胰腺的局部或弥漫性水肿、包膜张力增高，炎性刺激和牵拉包膜上的神经末梢，出现“呕不止、心下急、郁郁微烦者”（《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇》）等症状，其“心下”指的是腹部，心下急为阳明腑气不通，与少阳枢机不利，气机阻滞所致。当病程发展为SAP时，炎性渗出进一步加重，肠道细菌移位、肠黏膜屏障破坏、内毒素血症、继发腹腔感染，可出现“心中痞硬，呕吐”“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，心下至少腹硬满而痛，不可近者”（《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇》）等症状，此为阳热之邪与有形之邪相结，气血阻滞所致，病情进一步加重。若邪热腑实仍不解，入营入血，则出现“心下痛，按之石硬”“喘冒不能卧”“发热谵语”等症状，此为燥热结实，热邪深伏于里，瘀热互结所致，此为变证，病情危重。

因此，AP的基本关键发病病机为腑气不通，可因饮酒、饮食、外邪、结石、虫积等诱发或加重，出现“痛、呕、胀、闭”等腑实病变的特点，这与AP的临床表现一致。

2 治分期，通为用

“腑”具有“泻而不藏、实而不能满、动而不静、走而不守”的生理特点，因此“通法”贯穿于整个AP治疗的始终，这里的“通”非单纯“泻下”，而是含有两层意义［11］：一为保持胰腺的管腔、窍孔等通道处于通畅没有梗阻的状态；二为使人体内气血津液的流动顺畅，胰腺等脏腑、组织器官等逐渐恢复其正常的生理功能。因此肖师提出以通腑泄浊、清热解毒、活血散瘀、行气止痛为总体治疗原则。

值得提出的一点是肖师在整个治疗过程中，并未将AP过多分型。根据AP的发病临床表现，可有肝郁气滞型、肝胆湿热型、阳明腑实型、痰凝血瘀型、蛔虫上扰等多种证型，但肖师紧紧抓住“腑实”这一关键病机，仅将其分为急性期与缓解期。急性期“腑实”为主，湿、热、瘀、毒兼夹，正气不虚，“痛、呕、胀、闭”诸症俱见，治疗以“通”为用，将通腑泄浊、清热解毒、活血散瘀、行气止痛作为基本治则；口服或灌胃、灌肠柴黄清胰活血颗粒；外敷选胰瘅贴［10］联合六合丹，以期内外并治。柴黄清胰活血颗粒由柴胡、黄芩、枳实、厚朴、栀子、桃仁、赤芍、丹参、白芍、生大黄、延胡索、黄芪、甘草、蒲公英等药物组成，每包10 g，每次1包兑至100 mL口服或灌胃、灌肠，根据患者病情进行调整。需注意：凌晨0~6点停止灌胃和灌肠，保证患者有充足的睡眠，同时便于观察有无自主排气排便；但如果患者夜间急性发病入院，第1个凌晨则无上述限制。胰瘅贴主要组成：连翘、酒大黄、黄柏、蒲公英、姜黄、白芷、栀子、天花粉、酒川芎、姜厚朴、陈皮、天南星、甘草等。六合丹主要组成：生大黄、黄柏、白芷、白及、薄荷、乌梅等。胰瘅贴10 g用白醋调匀，平铺于纱布上外敷左上腹胰腺体表投射区加TDP红外线照射20 min，每日1次。六合丹30 g用适量蜂蜜调匀，外敷全腹上面覆盖菜叶8 h，每日1次，两者可交替使用。内服、外用、静脉给药综合治疗，可清除肠道内毒素、抗菌解毒、减少菌群移位、保护胰腺及相关脏腑，抑制炎症反应，改善微循环等［12-13］。

此外，肖师认为邪凑必虚，且本法掌握不当易伤正气，因此肖师提出在应用常规治法的同时可辅以生脉或黄芪注射液等静脉滴注以扶助正气，避免邪退的同时正虚过甚而变生它患。

缓解期多以“正虚”为主，或余邪未清、虚实夹杂，此时腑实之症已除，患者恢复自主排气排便，出现纳差、乏力、胀闷等正虚脾胃未醒之候，治以调理脾胃脏腑功能为主，兼理气通络、祛除余邪，口服选参苓白术散或香砂六君子汤等以调理脾胃脏腑功能，辅以二陈汤、平胃散助运、化湿。同时仍要注意，此时腑实之症虽已明显缓解，患者能稍进食，肛门自主排气排便，大便恢复或接近正常，热毒渐去、瘀血稍通，但胰腺及其周围组织仍充血、肿胀，应继续巩固避免病情反复。患者腑气渐通，可逐渐减少灌肠次数，直至停止灌肠，保持每日排便1～3次。另亦须继续“生脉或黄芪注射液等”静脉滴入扶助正气，加“丹参或血塞通注射液等”静脉滴入活血通络，使人体内气血津液的流动顺畅，胰腺等脏腑、组织器官等逐渐恢复其正常的生理功能。

3 判预后，察肚腹

判断AP特别是SAP的预后，肖师通过对大量临床病例腹部按诊的观察与研究，自创“气球、篮球、轮胎”论：1）腹部柔软，压痛，但反跳痛不明显或无反跳痛，为“气球”；2）腹部柔韧，腹肌紧张，压痛、反跳痛存在，为“篮球”；3）腹部张力明显升高，压痛、反跳痛明显，甚至板状腹，为“轮胎”。在整个AP的发展过程中，需动态观察及反复触摸患者腹部：若腹部触诊如 “气球”，则病情较轻浅，无明显并发症的发生，预后良好，死亡率几乎为零；若在诊治过程中，腹部体征朝“篮球”变化，提示病情进一步加重，反之，仍维持在“气球”状态，病情向愈；若腹部肌张力进一步增高，腹胀如鼓且皮色蹦急，已朝“轮胎”发展，提示病情危重，易出现ARDS、急性肾功能障碍、急性心功能不全、弥漫性腹膜炎等严重并发症，预后不良，死亡率明显上升。因此，“轮胎”向“篮球”“气球”变化，则病情向愈；反之，病情危重。

笔者跟随肖师在临床中发现“气球”“篮球”“轮胎”的转化与患者的首次排便时间及次数呈正相关［14］，排便时间越早，次数越多，随着不断大量的排出粪便、黏液、坏死物质，越能有效减少肠道菌群移位和内毒素的吸收，增强胃肠蠕动，使患者腹胀、腹痛等症状明显缓解，肠鸣音恢复，“轮胎”逐渐向“篮球”“气球”转化，相关并发症的发生率均明显降低［14］。该观察手段可起到类似于监测腹腔内压力的作用，且无创伤、可重复、易观察、影响因素小，同时还可根据排便时间的早晚初步判断AP的严重程度，将其作为观察AP特别是SAP病情的一个窗口。但需注意的是随着排便次数的增加，易出现酸碱失衡和电解质紊乱，注意记录出入量，补充电解质及维持酸碱平衡。

4 防来复，节饮食

肖师认为，在病情允许下，应尽可能尽早恢复饮食或肠内营养，这对预防肠道衰竭具有重要意义。若不注重饮食的调摄，则易出现复发性胰腺炎，甚至出现SAP并MODS的发生。

在积极治疗后，“痛、呕、胀、闭”等腑实之症逐渐缓解，肛门恢复自主排气排便功能，患者有饥饿感，胃肠道动力开始或逐渐恢复，可考虑开放饮食，但饮食调摄需注意：1）碳水化合物饮食：先嘱患者进食少许米汤，无不适，可逐渐过渡至清稀饭，菜稀饭，软干饭，馒头，面条等，适当补充维生素；2）蛋白质、脂肪饮食：少许菜油、少量肉汤，无不适，逐渐过渡至普通炒菜、肉片、鱼类、蛋类等。食量的调整：从每次3～5勺增加至半碗，过渡到1碗，最后正常食量。在整个AP急性期及恢复期均应避免暴饮暴食及进食过多的脂肪食物，尽量避免过度饮酒，积极治疗如胆囊结石等引起AP的各种疾病，防治疾病来复。总体原则：以患者进食后无腹胀、腹痛、呕吐等不适，肛门自主排气排便，精神逐渐恢复，有充足的睡眠，舒畅的心情。

5 若证变，法应随

一般情况下，多数AP通过中西医结合治疗后效果理想，症状多快速得到改善，但若是SAP，患者常易出现变证，临床救治不当或误治，往往出现变证、坏证，此时应注意变证变法，必要时可中西医联合共同治疗。5.1 喘冒不能卧 患者可出现呼吸困难、张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧、口唇紫绀，或喘促汗出、气息短促难续、动则尤甚，或喉间痰鸣，此为燥热结实，上迫于肺，肺失清肃，治节不行，气机上逆所致，相当于西医的急性肺水肿和ARDS，治当清热解毒化痰、宣肺降气平喘，方选大陷胸汤、柴芩承气汤合瓜蒌薤白半夏汤。予以氧疗，维持氧饱和度在95%以上；必要时机械通气、气管插管；大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg静脉滴入，持续使用3～7 d；动态监测血气分析。

5.2 吐血、便血 患者可出现脘胁胀满、胃中灼痛、吐血血色红或紫黯，烦躁不安；腹痛、口苦、便血或黑便等症状，此为阳明热入血分，与瘀相结，迫血妄行，上出于口，下走肠道所致，相当于西医的急性消化道出血和弥散性血管内凝血，治当清热解毒、凉血止血、去瘀生新，方选泻心汤、膈下逐瘀汤和云南白药。禁食，肠外营养，持续较大剂量质子泵抑制剂（PPI）如泮托拉唑40～80 mg静脉滴入，每日2次抑制胃酸、降低胃内pH值达到止血目的，间接抑制胰腺分泌；铝碳酸镁1.0 g碾成粉末调温水少许灌胃保护胃黏膜，必要时予以新鲜血浆及红细胞悬液输入纠正贫血；动态监测血常规及大便常规。

5.3 黄疸 患者可出现脘腹胀满、身黄、目黄、小便黄而短少、纳差、乏力、发热、心烦等症状，此为少阳阳明郁热，水湿与邪热互搏，变生湿热，湿热闭结阳明，熏蒸肝胆，胆汁外溢肌肤所致，相当于西医的急性肝功能不全和胆道感染或梗阻，治当清热通腑、利湿退黄，方选茵陈蒿汤合大柴胡汤。卧床休息，使用保肝利胆退黄类药物如复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸等；因结石所致梗阻者，考虑ERCP下胆道取石；动态监测肝功能及小便常规。

5.4 谵语 患者可出现烦躁不宁、神志昏沉、谵语等症状，此为燥热结实，热深厥深，热盛火炎，上扰心神所致，相当于西医的胰性脑病，治当清热解毒、醒脑开窍，方选安宫牛黄丸灌胃，可静脉滴注清开灵、醒脑静注射液等中成药。加强抗感染，抗生素的选择遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、能透过血胰屏障的药物，如碳青霉烯类如美罗培南或亚胺培南0.5~1.0 g静脉滴入，每8小时1次，必要联合莫西沙星0.4 g静脉滴入，每日1次。营养脑神经，动态监测血常规、降钙素原及相关培养如血培养、腹腔积液培养结果。

5.5 小便不利 患者可出现排尿困难、尿量减少、甚或小便闭塞不通，伴少腹硬满、色黄、渴欲饮水等症状，此为水湿与邪热互搏，三焦不利，水热结于膀胱所致，相当于西医的急性肾功能障碍。治当清热解毒、通腑泄浊、利下逐水，方选大承气汤、五苓散合中满分消丸。注意早期液体复苏，积极脏器支持治疗，保证肾脏有效灌注量；必要时血液滤过，以阻断炎性介质级链反应；动态监测出入量、肾功能、电解质。

5.6 结胸 患者可出现心下坚满、硬而痛、短气、烦躁、胸胁苦满、不欲饮食等症状，此为阳明燥实，水热互结，结于胸膈脘腹所致，相当于西医的胸腔积液和弥漫性腹膜炎，治当泻热逐水，峻下破结，方选大陷胸汤。动态监测多浆膜腔积液的积液量，必要时予以微创穿刺引流或腹腔灌洗，同时积极抗炎治疗。

5.7 心悸 患者可出现心悸喘促、不能平卧、动则尤甚，烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、汗出昏厥、脉沉细欲绝等症状，此为湿热蕴结、火毒炽盛、内陷心包、气血逆乱、阳气暴脱所致，相当于西医的急性心功能不全，治当回阳救逆、益气生脉，方选参附汤，急煎西洋参、附片，取汁灌胃，静滴生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。抗休克处理，液体复苏，密切监测血流动力学，血管活性药物的使用，如多巴胺和去甲肾上腺素，动态监测心肌酶学谱及脑钠肽。

值得强调的是，很多情况下，上述变证并非单一出现，往往同时出现多个变证，相互错杂，此时治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能的保护；同时动态监测生命体征，动态观察相关指标，以评价机体功能恢复情况。在有效的监护和积极保守治疗情况下病情仍进一步恶化者，其死亡率明显升高。

6 结 语

AP是临床常见的消化道急症，SAP更是病情凶险、并发症多、死亡率高、费用昂贵。胃肠功能衰竭被认为是促进SAP发生SIRS和MODS的主要病理环节，以通里攻下法为主的中医药治疗手段已被证实在缓解和预防胃肠功能障碍这一问题上起到了重要的作用［15］。肖师通过对大量临床病例的观察研究与实践总结，提出“腑实”为AP根本病机，“通腑泄浊、清热解毒、活血散瘀、行气止痛”为根本治法，急性期通过口服、灌胃、灌肠柴黄清胰活血颗粒、外敷六合丹和胰瘅贴，内外兼顾，能明显改善AP症状，提高临床疗效，缩短住院时间，缓解和预防胃肠功能障碍，对于阻止AP特别是SAP病程进展、改善预后有明显优势。同时，肖师在整个AP过程中重视“查肚腹、看排便、畅情志、调饮食”，出现变证、坏证后，亦积极调方化裁，有依有据、有经验有理论，中西医结合综合治疗AP特别是SAP达到了较理想的治疗效果，值得进一步推广。

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