许志锋综述，万峰、凌云鹏审校

冠心病发病率逐年上升，致死率已经远远超过肿瘤，成为威胁人类健康的第一杀手。对于解剖学比较复杂及SYNTAX评分较高的患者，外科手术血运重建更有利于患者的预后[1]。冠状动脉（冠脉）旁路移植术（CABG）的优势在于乳内动脉（IMA）的应用，临床随机研究证明[2]，乳内动脉与经皮冠脉介入治疗（PCI）或大隐静脉相比其远期通畅率远高于后者，其10年内血管通畅率＞95%，甚至有研究证明[3]乳内动脉血管内皮细胞可以释放血管舒张因子，对靶血管远端也有良好的保护作用。可是，常规开胸手术需要纵劈胸骨，手术切口长，创伤大，术后疼痛明显，极易出现严重肺部并发症，加上术中乳内动脉血管的获取，容易出现组织灌注不良，胸骨不愈合等并发症[4]。如何减少创伤，微创下处理各种复杂多支血管病变，获得与传统CABG等效甚至更优的完全再血管化结果，同时获得更低的手术并发症及死亡率，确保患者能够更快的康复、恢复工作能力，成为目前冠心病手术治疗热点问题。

1 小切口直视微创冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）

1964年前苏联心外科医生VasiliiKolesov应用左乳内动脉（LIMA）吻合于左前降支（LAD）首次成功实施CABG。1967年，阿根廷医生René Favaloro，获取大隐静脉（SVG）成功行Ao-SVG-右冠脉（RCA）搭桥，奠定了现代CABG的基础。我国CABG起步较国外晚近30年，但MIDCAB开展几乎与全球同步。1996-06阜外医院首先开展胸骨正中切口不停跳的CABG（off-pump CABG）[5]，1996-10阜外医院和北京邮电医院分别实施胸骨旁小切口和左前外小切口的MIDCAB[6]，开创了我国MIDCAB的先河。MIDCAB手术不需借助胸腔镜或机器人技术直视下完成，不受场地及设备的限制，可经胸骨中下段纵行小切口（LESS）或者左前外侧第4或第5肋间小切口（LAST）[7]，通过特殊的胸壁撑开器，直视下获取LIMA，完成对靶血管的吻合。但早期由于视野及操作空间及手术技术的限制，MIDCAB手术一般只能应用于LAD单支病变的患者，特别适用于年龄大、既往有胸骨感染、升主动脉严重钙化不适合常规开胸实施CABG治疗的单纯LAD病变患者。对于冠脉多支弥漫病变，长段闭塞或支架后再狭窄又不宜行PCI的患者，合并多器官功能减退不能耐受常规开胸CABG治疗的患者，基于LIMA-LAD良好的通畅率，MIDCAB下行LIMA-LAD单支搭桥手术仍为一项不错的选择[8]。然而，不完全血管化是冠心病预后不良的一项独立危险因素，Lichtenberg等[9]研究发现，冠心病多支病变不完全血管化患者与完全血管化患者相比，其3年全因死亡率（8.7% vs 3.1%）及3年心脏病相关死亡率（4% vs 0.4%）均较高，通过Cox回归分析基线特征调整后，前者心脏死亡的风险是后者的 2.2倍（RR=2.2， 95% CI:1.8～4.65，P＜0.05）。相反，全血管化则有利于改善患者的中、远期预后[10]，特别是使用双侧乳内动脉似乎更有利于提高CABG患者长期生存率及桥血管远期通畅率，并减少再次外科手术血运重建的风险[11]。然而，双侧乳内动脉的使用会增加胸骨劈开患者伤口并发症[4]。MIDCAB手术因为不需胸骨纵行切开，则不存在这个问题。2005年英国学者Weerasinghe等[12]最先报导 MIDCAB直视下获取双侧乳内动脉行多支CABG，他们在左前外侧切口常规取LIMA后，额外在右前外侧增加同样一切口用于RIMA的获取。之后，印度学者Nambiar等[13]将此方法进一步改进，在剑突下行一长约2 cm小切口紧贴胸骨背面置入牵引拉钩，然后连接床旁Rultract牵引装置向上牵引胸骨，这种方法使RIMA近、远端均易于显露，通过左前外侧单切口就可完成双侧乳内动脉获取，左、右血管平均获取时间分别为（39.5±11.2）min、（35.2±8.6）min，CABG 总手术时间（240.8±24.6）min，取得良好的效果。至此，MIDICAB手术适应证由单纯LAD病变扩大到到多支病变，MIDCAB开始快速发展。

对于MIDCAB关键问题是桥血管数量及长度的限制的问题，通常做法是取双侧乳内动脉桥， RIMA-LAD搭桥，LIMA可以到达对角、回旋支中部，对于心膈面的血管，包括后降支、左心室后支、右冠中远段则无能为力。Nambiar的解决方案是将RIMA离断后与LIMA中远段端侧吻合形成“Y”形桥，然后行对角、回旋等血管的序贯吻合，最远端可达到右冠主干远端。Nishid等[14]则是通过获取双侧乳内动脉后，额外获取桡动脉（RA），将RA-RIMA端端吻合增加桥血管长度完成全血管化。而Subramanian等[15]另辟巧径，通过双侧肋间打孔牵拉胸壁，获取双侧乳内动脉行心前、侧壁血管搭桥，再经剑突下横切口打开腹膜进腹，获取胃网膜右动脉行心膈面血管搭桥。加拿大渥太华大学学者Chan等[16]，首次报导通过左前外侧小切口下将大隐静脉近端吻合在升主动脉上，已经有超过100例的成功经验，患者平均年龄（62.6±10.2）岁，平均手术时间3.5 h，平均搭桥（2.3±0.5）支，围手术期无死亡，平均住院时间4天，取得卓越的成效。如何暴露升主动脉的是大隐静脉近端成功吻合关键， Chan总结的经验是：（1）通过心血管活性药物管理及容量管理，减少右心室充盈；（2）增加右肺呼气末正压和潮气量，以易于心脏的左抬；（3）多级心包悬吊；（4）在上腔静脉与升主动脉右后方之间填塞纱布，使主动脉向左、前位移；（5）在右心室流出道左后方放置心肌稳定器将右心室流出道向左后下方牵开。经过以上处理，大部分患者升主动脉均能很好显露，这时候可以通过侧壁钳部分阻断升主动脉，完成桥血管近端吻合。

2 复合再血管化技术（HCR）

药物洗脱支架应用以来，支架10年通畅率由原先的40%～50%上升到60%～70%，基本与大隐静脉的通畅率一致，因此，对非LAD靶病变再血管化时，药物洗脱支架较大隐静脉似乎更具优势[17]。1996年，英国学者Angelini首次提出复合再血管化（HCR）概念[18]，对6例冠心病多支病变的患者先行MIDCAB手术，经左前胸小切口，将LIMA移植到LAD，然后对非LAD靶血管行PCI，取得良好效果。Harskamp等[19]的一项Meta分析包括6个最近的病例对照研究含括1 190例患者，数据表明对比传统CABG术，HCR更有助于减轻患者手术痛苦和缩短住院时间及恢复工作时间，其围手术死亡、围手术期心肌梗死、脑血管意外、再血管化率与传统CABG相似（OR=0.63，95% CI：0.25～1.58，P=0.33），1年随访其全因死亡、心肌梗死、再血管率也与 常 规 CABG 基 本 相 仿（OR=0.49， 95% CI：0.20～1.24，P=0.13）。另一项包括715例患者（其中行HCR 143例和CABG 572例）的倾向评分匹配队列长达3年的随访研究[20]表明，HCR 30天主要心脑血管事件（MACCE）与CABG基本持平（5.6% vs 3.8%），手术并发症与CABG相比更少（9.1%vs 18.2%），输血更少（28% vs 53.3%），住院期间也更短（＜5天，45.5% vs 27.4%）。3年的随访期间，HCR和CABG的死亡率基本相似（13.2% vs 16.6%）。然而Leacche等[21]对于冠心病高危患者HCR的安全性有持有不同态度，他们研究发现对于SYNTAX＞33 / EuroSCORE＞5的冠脉多支病变患者，HCR组围手术期MACCE高达44%，而CABG为11%（P＜0.05），他们认为，对于 SYNTAX＞33 / EuroSCORE＞5高危患者更适合CABG手术治疗。对于HCR适应证的选择虽然仍有争议，但目前大多数研究认为对于同时存在以下情况较为适合HCR治疗[22]：（1）确诊为冠脉粥样硬化性心脏病，冠脉造影显示冠脉两支或多支病变；（2）LAD病变严重，只能通过外科手段再血管化：重度狭窄＞90%，或近中段慢性完全闭塞病变，或左主干分叉病变，或近中段狭窄＞75%，但合并严重钙化或严重成角，处理困难；（3）非LAD冠脉部位病变适宜行PCI：左回旋支（LCX）或右冠脉的管腔直径＞1.5mm,狭窄＞75%；（4）合并严重糖尿病、肥胖、升主动脉严重钙化常规CABG风险高或双下肢严重静脉曲张桥血管来源困难的患者。

目前，对于HCR手术MIDCAB及PCI治疗的先后顺序以及间隔时间尚无指南性文献。Phan等[23]认为先行MIDCAB具有的最大的优势是，由于LIMA-LAD桥的保护，可使高危患者的PCI更加安全、分叉病变的介入处理难度降低，另外，PCI同时可对桥血管进行造影评价的好处。然而，先完成MIDCAB后，一旦PCI不成功，患者则有可能面临不得不再次开刀手术治疗，增加创伤及病死率。先行PCI治疗，优势是即使PCI不成功，患者也只需一次手术就可以解决再血管化问题。然而先行PCI面临最大的问题是，PCI后通常需要阿司匹林及波立维双重抗血小板治疗，此时再行MIDCAB也需术中肝素化，极易让患者暴露在大出血的风险下。在间隔时间方面，HCR间隔时间过长，患者将长时间暴露于未干预的病变血管出现急性闭塞的风险，同时也存在着住院时间延长的情况。两次治疗间隔时间过短，则可能存在肝肾负担增加，出现急性肝、肾功能损伤的担忧[24]。高卿等[25]的经验是，在罪犯血管为非LAD的急性冠脉综合征患者，选择PCI优先的原则，急诊开通罪犯血管有利于改善患者的安全及预后。除此之外的择期手术病例，先行MIDCAB再行PCI视乎更加合理。在其研究中，均采用先行MIDCAB再行PCI的手术方案，PCI距MIDCAB手术时间为（6.1±2.6）天，置入支架（2.6±1.9）枚，相较于常规CABG，MIDCAB策略并不显著增加围手术期心肌梗死以及肝肾功能不全等并发症的风险，术后短期随访，所有随访患者均存活，在3个月内无再入院，无再发脑血管意外、心肌梗死、肾功能衰竭，也无明显心绞痛症状，与国内外相关研究结果类似[26]。

3 展望

21世纪冠脉外科充满了机遇与挑战，MIDCAB手术由小切口单支CABG到小切口多支CABG、到复合血管化技术逐渐走向成熟。20世纪90年代后期，宙斯（Zeus）系统与达芬奇（da.Vinci）系统这两大主流机器人辅助手术系统开始进入临床，标志着完全内镜下外科手术成为可能，在胸心外科界领导了一场技术革新。机器人操作臂可精确定位，同时消除手部抖动的影响，结合移动缩减功能及放大摄像系统等，极大地增加手术操作的精确性和稳定性。在闭式体外循环（Port-Access CPB）辅助[27]下，机器人系统可以完成所有冠脉的暴露及CABG[28]。另外，冠脉近端及远端自动吻合器[29]的不断优化、技术的进展，进一步促进新的心脏再血管化策略的发展，为MIDCAB的发展提供了新的条件。

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