张思颖综述，何丽蓉、祝国风、况九龙审校

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种由于夜间上气道阻塞导致睡眠过程中发生呼吸暂停、夜间间歇性低氧的疾病，临床常表现为夜间打鼾、白天嗜睡、注意力下降等症状。OSAHS患者常伴有心脑血管并发症，其中OSAHS相关性高血压逐渐受到学者们的重视。有研究表明[1]OSAHS与高血压常常并存，约30%的高血压患者存在OSAHS，约50%的OSAHS患者同时合并高血压，OSAHS病情可导致高血压的发生或加重原有高血压病情，是我国高血压防治的薄弱方面。氧化应激、醛固酮系统及交感神经异常可能是OSAHS患者合并高血压发生的重要原因，本文在阐述氧化应激、醛固酮系统及交感神经等机制的基础上，进一步对这些指标以及最新指标在OSAHS相关性高血压中所起的评估、指导治疗作用作一综述。

1 醛固酮与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征相关性高血压

醛固酮是由胆固醇代谢产生的，调节肾脏对钠离子的重吸收，维持水盐平衡，其作用原理为通过远曲小管和集合管上皮细胞后，与胞浆内受体结合，形成激素-受体复合体，通过调节转录最终合成多种醛固酮诱导蛋白，使管腔膜对Na+的通透性增大，从而导致对Na+的重吸收增强，对水的重吸收增加，K+的排出量增加，导致水钠潴留。Gonzaga等[2]研究表明OSHAS合并难治性高血压患者中存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活介导，致使血管内液体增多引发血压增高，同时OSAHS引起的低氧、高碳酸血症状态能够导致醛固酮分泌增加。Wolley等[3]的最新研究表明醛固酮和钠离子介导的液体潴留是上呼吸道主要指颈部气流受限发生的重要机制。在Jin等[4]的一篇Meta分析中，OSAHS合并高血压患者体内醛固酮含量明显高于单纯OSAHS不伴有高血压的患者（醛固酮平均差=1.32 ng/dl，95% CI: 0.58～2.07，P=0.0005），并提出OSAHS疾病通过刺激RAAS活性来引发高血压的结论。

近年来许多研究发现OSAHS症状经治疗改善后并不会降低体内醛固酮的水平，Lykouras等[5]研究发现确诊为OSAHS的患者（n=19），经治疗后复查其醛固酮含量，较治疗前无明显变化，考虑之前研究中OSAHS患者醛固酮升高是否是OSAHS引起的，不排除原发性醛固酮增高可能性；Lloberes等[6]回顾性对照研究中发现试验组OSAHS合并高血压患者经持续气道正压通气（CPAP）治疗后血浆醛固酮浓度并未取得明显降低[（25.0±8.7 ）ng/dl vs （22.7±9.0）ng/dl；P＜0.18）]，研究表明以往研究关于CPAP治疗能够降低OSAHS患者血压、醛固酮含量的结果并不准确，因为入选试验组患者相当一部分是白大褂型高血压或情绪相关性高血压，而非严格的OSAHS相关性高血压。由此可知，OSAHS合并高血压的患者常常发现伴有血清醛固酮（PAC）的水平升高，其升高的原因除了OSAHS疾病本身激活RAAS机制以外，还有可能是原醛症、肾上腺占位结节、不典型高血压引起，并且醛固酮含量水平并不会随着OSAHS症状的治疗好转而及时降低，因此就目前证据而言，PAC含量并不能准确地反映OSAHS相关性高血压疾病的严重程度。

2 氧化应激机制

活性氧类（ROS）是生物有氧代谢过程中的一种副产品，主要包括氧离子、过氧化物和含氧自由基等，这些物质可以通过介导信号传导来调节细胞的生理活动，有研究表明[7]，体内活性氧类物质增多可以引起血管氧化损伤，导致血管内皮功能障碍、顺应性降低，分子层面表现为与一氧化氮（NO）结合一致其生物活性，降低体内NO含量，增加血管收缩、引发血管组织重构，这些病理性改变可以导致外周血管阻力增加和血压升高。Liang等[8]将出生5天后的大鼠分成两组，分别置于长期间歇性缺氧以及正常空气环境中，10天后发现长期间歇性缺氧环境下大鼠前额皮质还原型辅酶Ⅱ（NADPH）氧化酶（NOX-2）活性显著增高。Wang等[9]发现OSAHS合并高血压患者血清NO水平低于单纯OSAHS不伴有高血压患者，并且OSAHS合并高血压的患者经治疗后NO水平均显著上升，治疗后舒张压、收缩压均显著降低（t=4.512，P＜0.05），血管内皮损伤的程度可以伴随OSAHS氧化应激的降低而得到改善。夏晓虹等[10]的一项临床研究表明OSAHS患者在长期低氧及高碳酸血症刺激下，可继发肺动脉高压、心肌结构重塑，导致心肌收缩能力下降、水钠潴留，并且经利尿剂治疗效果不佳。Sardo 等[11]一项20例OSAHS患者的前瞻性研究，期间利用超声技术评价血管内皮功能障碍的程度，发现OSAHS患者经过30天的CPAP治疗后，发现患者血管内皮损伤以及肾动脉硬化程度可以得到显著的改善（P＜ 0.001）。

3 关于尿儿茶酚胺

儿茶酚胺包括肾上腺素（AD）、去甲肾上腺素（NA）和多巴胺（DA），主要来自交感神经和肾上腺的髓质，尿儿茶酚胺的定量检测可以反应机体交感神经和肾上腺功能的活跃程度。近年来，许多学者把交感神经活性升高认为是OSAHS患者发生或加重原有高血压的重要机制之一[12，13]，交感神经系统兴奋可以通过多方面介导血压升高：例如激活RAAS导致水钠潴留，促进血管内皮促生长因子损伤血管内皮的保护作用，导致血管舒张功能障碍。Marmouch 等[14]研究发现一例重度OSAHS合并高血压的中年患者，其尿儿茶酚胺含量显著超过正常值3.5倍，经CPAP治疗后儿茶酚胺水平恢复正常，提出OSAHS合并高血压患者可以有类嗜铬细胞瘤的症状及表现。Feres 等[15]使用Logistic回归模型控制年龄、体重指数后，得出尿AD、NA含量可以作为OSAHS合并高血压患者的相关危险因素，并且在长达1年的随访中发现，坚持CPAP治疗后患者（n=9），尿NA含量明显降低（P=0.04）。Weeks 等[16]针对儿茶酚胺升高因素的研究中，发现OSAHS组患者经7周CPAP治疗后24 h尿NA含量明显降低，并将其作为鉴别嗜铬细胞瘤或是OSAHS引起儿茶酚胺升高的依据。因此可知，尿儿茶酚胺含量升高是OSAHS患者交感神经兴奋所导致，可以引起机体血压升高，原发病情得到控制后，尿儿茶酚胺也随之下降，即其含量的高低能够反映出OSAHS相关性高血压的病情程度。

4 动脉僵硬度指标

OSAHS是心脑血管疾病的主要发病因素之一，研究表明OSAHS与动脉粥硬化之间存在密切的相关性[17]，慢性缺氧过程继发的血管内皮损伤可以促进动脉粥样硬化的发展。动态动脉硬化指数（AASI）是可以很好地反映动脉僵硬度，主要是将24 h动态血压监测结果进行统计学处理从而计算得出的一个指标，能够整体上判断血管的弹性功能。夏皓等[18]研究中发现OSAHS合并高血压组患者的动态动脉硬化指数明显高于单纯高血压不伴有OSAHS组[（0.599±0.118）vs（0.381±0.098），P＜0.05）]，并且在OSAHS合并高血压组患者中，AASI指数与睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）呈正性相关（r=0.617，P＜0.01）。Ma等[19]研究统计分析110例打鼾患者的临床资料，发现其颈动脉内膜中层厚度（cIMT）与AHI也有密切的正相关性。综上所述，动脉僵硬度定量分析指标例如AASI、cIMT等与OSAHS关系密切，可以作为OSAHS合并高血压患者的评估指标。

5 关于血清活性肽（salusins） 与日间嗜睡量表指标

血清salusins是2003年发现的一种内源性活性肽[20]，由salusin-α及salusin-β单体组成，具有降低血压、心率、心输出量的功能。陈成等[21]研究表明，OSAHS合并高血压患者中血清salusins-α含量以及salusin-β含量均明显低于单纯OSAHS患者或者单纯高血压患者。并且血清salusins-α水平与OSAHS并发高血压呈独立负相关（OR=-0.736，P＜0.05）；血清salusin-β 水平同样与 OSAHS并发高血压呈独立负相关（OR =-0.731，P＜0.05）。由此可以看出，血清salusins可以作为一种新型的标志物，对OSAHS合并高血压患者的病情严重程度起到很好参考的价值。日间嗜睡是OSAHS最常见的症状之一。针对日间嗜睡指标，临床上常用的是Epworth嗜睡量表（ESS）评分进行定量测定[22]。近年来的研究表明OSAHS合并日间嗜睡症状患者可能会增加高血压发病的风险[23]。杜丽娜等[24]研究中，统计了近2 000例鼾症患者后将其分为OSAHS合并日间嗜睡组以及不合并日间嗜睡组，结果发现OSAHS合并日间嗜睡组（ESS嗜睡量表评分≥14分）患者平均舒张压、平均动脉压均显著高于无合并日间嗜睡组[（84.5 ± 0.6）mmHg vs （81.7±0.3）mmHg；（98.8±0.6） mmHg vs （96.5±0.3） mmHg，（P均＜0.05）]。Corlateanu等[25]的一项研究也表明AHI可以当做ESS的预测因子，二者之间存在密切的正性相关关系。

6 小结

传统评估高血压的严重程度大多是通过收缩压、舒张压的数值来判断，这种评价方式对OSAHS相关性高血压而言并不准确，因为OSAHS相关性高血压常表现为晨起高血压、反杓型高血压。Schein 等[26]研究表明OSHAS合并高血压患者经治疗后24 h平均血压降低，但日间收缩压 （-0.74 mmHg；95% CI -3.90 ～2.41） 及 舒 张 压（-1.86 mmHg；95%CI -4.55～0.83）下降的程度并无统计学意义。因此，评价OSAHS相关性高血压的严重程度需要结合血压之外的指标来进行评估。

本文阐述了血清醛固酮、血清氧化物（ROS、NOX、NO）以及尿儿茶酚胺（AD、NA、DA）以及血管僵硬度指标、日间嗜睡评分、血清salusins等新型指标在OSAHS相关性高血压评估方面的价值。其中血清NOX含量随着OSAHS高血压疾病程度增加而升高，NO则正好相反，随着OSAHS疾病严重程度增加而降低；尿NA、AD含量与OSAHS相关性高血压病情呈正性相关，动脉僵硬度指标包括AASI、动脉内膜厚度以及脉搏波传导速度等，睡眠呼吸障碍、血管硬化、高血压三者之间关系密切：低氧血症的反复发作可以刺激血管内皮损伤，长期可以形成血管粥样硬化，导致或加重高血压的病情，这也是根据血管硬化程度来判断OSAHS相关性高血压的机理所在。血清salusins含量、日间嗜睡评分作为新型评价指标在OSAHS相关性高血压的评估方面具有独特的优势：检验结果客观准确，具有较高的敏感性，日间嗜睡症状评分越高，OSAHS合并高血压病情的严重程度往往也随之增高，上述指标均可以在OSAHS治疗有效后出现相应的变化，可以考虑将这些当做OSAHS相关性高血压评估指标。

综上所述，OSAHS相关性高血压评估指标主要包括血清ROS、NOX等氧化物、尿AD、NA等儿茶酚胺类指标含量，动脉僵硬度、血清salusins及日间嗜睡评分等，这些指标具有较高的敏感性，可以定量评价OSAHS相关性高血压的严重程度，对临床治疗具有较好的指导作用，需要临床进一步的研究。

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