侯 毅，贺钢枫，路竑璋，闫永宏，王晓晶，塔 娜

（包头市中心医院1.超声科；2.心胸外科，内蒙古 包头 014040）

胸部肿物有中心型肺占位、周围型肺占位、胸壁肿物、纵膈肿物等，由于部分有肺气干扰，超声部分显像，需CT、X-ray或MRI来诊断或在CT下穿刺活检，影响超声的应用，然而由于超声方便、灵活对于超声能显示的外周型肺占位、胸壁肿物、及一部分纵膈肿物超声活检能发挥其优势，实时动态观察能避开大血管等重要脏器，有其独到的优势[1]，本研究旨在评价超声在胸部肿物活检中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年4月～2013年10月通过X线或CT发现的胸部肿瘤患者64例作为研究对象，分别在超声引导下活检32例和CT引导下活检32例，超声能显示肿物者用超声定位，其中男30例，女2例，年龄47～76岁，平均年龄61.91岁；超声不能显示的胸部肿物用CT定位穿刺32例，其中男25例，女7例；年龄41～70岁，平均年龄55.8岁。患者的临床症状，咳嗽33例，咳痰27例，痰中带血或咯血16例，胸痛21例，发热3例，呼吸道以外病变常规检查或单位体检发现肺部病变10例。病程3天～1年；包块内囊性变者10例，结节或肿块者54例；结节或肿块中最小者约15 mm×15 mm，最大者约75 mm×80 mm，其中小于等于30 mm的病灶为23例，大于30 mm的病灶34例，超声引导下活检组与CT引导下活检组在年龄、性别、病史肿块的大小等没有明显差别。

1.2 仪器及方法

Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5MHz，所有患者均经CT或X线发现，超声显示肿物部位，记录大小，并用彩色多普勒肿物内血供情况及比邻的重要脏器和大血管，用穿刺架找好穿刺路线，主要原则是避开重要脏器及大血管，避开骨骼就近取材，最好是肿物边缘血运较好，没有坏死的区域，这样能保证取材阳性率高，并发症少。穿刺装置用美国巴德全自动活检枪，配16 G活检针，取材用10%福尔马林浸泡送病理科。

CT引导下穿刺采用西门子大口径CT，于拟穿刺部位放置金属网格栅作为体表定位标记，CT扫描后确定穿刺点、穿刺层面、进针方向和进针深度，注意避开骨骼和大血管。常规消毒皮肤，1%利多卡因局部浸润麻醉达胸膜，快速进针达预定深度，CT扫描监视并调整进针方向，确定穿刺针在病灶内后，发射切割装置，拔出穿刺针，局部无菌纱布覆盖。术后再次进行胸部CT扫描，观察有无血气胸等异常情况。取样进行病理学检查。

1.3 统计学方法

采用SPSS 10.0统计学软件对数据进行处理，采用x2检验，以P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结 果

超声引导组本组32例全部穿刺取材成功率100%，活检病理证实肺鳞状细胞癌20例（62.5%），腺癌5例（15.6%），燕麦细胞性肺癌2例（6.3%），炎症3例（9.4%），纵隔胸腺瘤2例（6.3%），阳性率100%。出现轻度咳血及痰中带血3例（12.19%），无大量气胸及大咳血等严重并发症。CT引导下活检32例取材成功率100%，病理阳性率84.4%，病理诊断为肺癌20例（腺癌8例，鳞癌8例，大细胞癌2例，小细胞癌2例），肺炎性假瘤1例（3.1%），胸壁结核2例（6.2%），纵隔肿瘤2例（恶性胸腺瘤1例（3.1%），淋巴瘤1例（3.1%），5例（15.6%）所取标本病理诊断不满意，为坏死及炎性组织，可能组织已严重坏死。出现轻度咳血及痰中带血3例（12.19%），大量气胸1例（3.2%），大咳血1例（3.2%）。两组活检取材均良好，无统计学意义，但取材诊断阳性率超声引导组大于CT引导组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组并发症比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。

图1 CT引导下左侧中心型肺肿物活检，箭头所指是活检针

图2 箭头所指是定位栅栏，病理结果是鳞癌

图3 超声引导下周围型肺肿物活检，箭头所指是活检针

图4 同一例患者胸腔有积液，病理为腺癌

3 讨 论

胸部肿瘤包括大部分肺肿瘤，经痰培养或支气管镜检查不能有最终的病理诊断，须经CT引导下或超声引导下活检。超声不能识别由含气肺组织包绕的肺结节，因此，经皮活检必须由CT或X线引导，这种局限性虽然仅存于中心型肺癌，但是它也影响了其他胸部活检方式并且延缓超声介入的发展。然而，超声检查具有灵活性、高效率特点，许多胸部活检都可以在其引导下进行。周围型肺结节穿刺成功率超过90%，并发症小于5%，探头应与肋间隙平行更利于周围型肺结节的活检，延伸到胸骨旁的前纵隔结节与内乳血管、肋软骨和深部大血管毗邻，活检时能予识别并避免损伤，上纵隔结节能够在胸骨上或锁骨上取材，在这些部位，探头均可为活检提供较好入路。后纵隔结节因被脊柱旁肌肉群覆盖而增加了活检难度。然而，当后纵隔结节延伸到后纵隔胸膜区域时，可在超声引导下活检。因许多肺癌有锁骨上淋巴结转移，如果决定寻找一条最好的途径以明确病理诊断时，评价这些区域变得十分重要。当锁骨上区有异常淋巴结存在时，穿刺活检这些结节是最容易、最安全的。CT引导下穿刺优点有CT扫描能清晰显示病变的大小、形态、位置，以及病变与周围结构的关系，可以穿刺中心型肺肿物及后纵隔肿物，取材成功率高[2]，是常用的穿刺活检方法，但是CT引导下穿刺病理诊断成功率相对低，报道[3]84.2%～88.2%，相对超声有放射损伤，价格昂贵，并发症相对多，主要是气胸，发病率9.1%[3]；超声引导下并发症少，发病率4～7%，主要是咳血，气胸和痰中带血，大咯血少见，发病率3%，主要是超声能实时观察进针的位置，可避开大血管、正常肺组织等重要脏器，超声引导灵活，可在更大范围内进行活检操作，我们所穿刺病例中有一例肿物位于右上肺尖部，我们经肩颈部进针活检取材满意。另外一例，肿瘤位于右侧肺中叶背段，肩甲下角阻挡，不能很好显示肿物，超声引导下经肩甲下角斜间隙向上进针后改变角度取得完整组织，病例回报为鳞癌。许多研究已证实[5-8]，在选择肺结节进行活检时，超声是一种实用方法，事实上与CT相比，周围型肺结节或近胸膜肺结节，更容易用超声引导穿刺，而且能够连续观察穿刺针的位置，对结节随呼吸运动，也可全程观察，尤其是活检小结节时，因呼吸运动易导致不准确的穿刺定位。超声引导肺组织活检已经成为传统上最常使用的CT引导活检之外的另一个选择。尽管它并不适用于所有的胸部活检，但这种技术是胸膜周围肺组织活检的一个安全而有效的选择。随着如超声与CT图像融合等新技术的不断涌现以及被更广泛的接受，超声引导胸部活检将发挥更大的作用。

[1] 吕明德,董宝玮.临床腹部超声诊断与介入超声学第1版,广州市:广东科技出版社,2000,253-7.

[2] Yang PC.Ultrasound-guided transthoracic biopsy of the chest.Radiologic clinics of North America 2000 Mar;38(2):323-43.

[3] 赵宏伟,田 柳,蒙伟宗,等.模拟机定位经皮肺穿刺活检诊断肺部疾病的价值[J].第三军医大学学报,2003,25(23):2127-2128.