陆卫东* 苏景红

（泰州妇产医院药剂科，江苏 泰州 225300）

严格履行中药房各项制度、规范和流程，能够极大地减少差错，促进安全用药。但随着中药房业务的不断发展和药学服务本质的转变，已有的制度显然难于满足日益发展的药学服务需求，这就需要中药房积极制定符合现阶段的目标管理制度，以符合安全用药的管理理念。

1 完善中药使用过程中质量保障工作，提高安全防范意识

1.1 中药房重点是针对中药饮片供应过程以及使用过程的质量控制，因此，也有其特殊的管理制度和办法。主要涉及采购、验收、养护、储存和保管、炮制等具体环节。

1.2 中药饮片的采购、验收更应突出产地、炮制、等级的要求，以及对炮制品规的选择性，如半夏，有法半夏、清半夏、和姜半夏，具体采购时应充分尊重临床使用原则。产地要求方面，道地药材体现了质量原则，但也应关注具体影响用药安全的情况，如药材的重金属含量[1]，不同地区中药材所含重金属含量有较大差异，影响用药安全。在验收过程中，部分中药非药用部位对安全性产生较大影响，如蕲蛇去头部，避免头部入药引起神经毒素中毒；斑蝥去足、翅，符合其足、翅Hg和As含量较高的缘故[2]。杏仁、桃仁燀制去皮，符合“增效减毒”的理论[3]。此外，尚有刷毛、去油脂等，均是为了减毒或减轻不良反应。炮制不规范，如硫熏、掺矾、染色等也是严重影响用药安全的隐患。近年来，中药材农药残留超标，严重影响用药安全，如三七、人参、西洋参等。因此要体现安全防范意识，完善相关技术检测手段，规范采购行为，避免由于人为因素引起的毒性和不良反应。1.3 传统的养护和质检手段难于对中药质变进行有效地检测，这是影响用药安全的不利因素。如黄曲霉毒素具有较强的肝、肾毒性，且具有“三致”作用，而薏苡仁、肉豆蔻、莲子等就属于极易污染黄曲霉毒素的品种[4]，应充分加以重视。如陈皮，储存年限越长，其橙皮苷含量逐年增多[5]，但在储存过程中，由于环境变化极易污染黄曲霉毒素。因此，要制定科学的养护措施和保存方法，既要确保质量监测，也要控制质量变异，以免引起不良反应。

1.4 体现对炮制品规选用的正确性，这就需要审核用药的合理性。如大黄生品、酒炙、炒炭，其泻下、抗菌、止血作用差异较大，用药时一旦选择不合规的炮制品，造成患者腹泻等不良反应。

2 加强科室管理，规范合理用药，促进用药安全

2.1 中药房规范化的管理是确保安全用药的重要因素。现阶段，中药房需要充分发挥在处方审核、调配分戥、合理用药分析等具体环节中的职责，加强安全隐患排查，制定改善措施。

2.2 加强处方审核，从文献[6]的调查分析得出，影响安全用药包括超量用药、疗程过长、配伍禁忌等。如滥用人参，引起“人参滥用综合征”；疗程过长、剂量超量也是引起肝、肾损害的主要原因之一；中药与中成药的配伍禁忌，如乳腺疾病常用浙贝母、全瓜蒌，配伍小金丸，其中含有草乌；乳癖消中含有海藻，与自拟方甘草配伍，均属于“十八反”。类似不合理用药正呈多发性趋势，审方时，应充分加以辨析。

2.3 配药时，尤其应把好儿童、孕产妇用药关，不能固守重量误差控制在±5%以内的老观念，应主动提高安全意识，采取逐剂分戥。如患儿的处方中，常有苦杏仁、细辛等治疗咳喘的中药，除了审核剂量，更要确保剂量调配精确，以杜绝安全用药的隐患。

2.4 上斗体现了对核查制度的执行。上斗错误，是造成调剂差错的诱因，外观相似的中药，如三棱与泽泻、桃仁与杏仁、续断与川牛膝、徐长卿与细辛等等，其中三棱、桃仁属于孕妇禁忌用药，细辛常用量为1～3 g，杏仁有小毒，续断常用于安胎，如果一旦错斗造成调配差错，则会引起安全用药事故。因此，严格核查制度的履行，才能确保上斗和调剂的准确性。

2.5 煎药环节，如卫生、消毒不彻底，导致药液腐败、有异物等。煎药不规范，如川乌、附子，煎煮时间过短，毒性作用未完全祛除，引起中毒。此外，由于核对不严，引起的煎药差错，如张冠李戴、多煎、少煎等都是潜在的安全隐患。此外还应防止电，压力，蒸汽等使用不当引起安全生产事故。

2.6 部分西医师缺乏辨证观，不合理用药客观存在，中药师应主动宣教，提高西医师安全用药观，如中药不良反应事例的发生率、用药情况等等。通过具体事例分析来促进医患双方对安全用药的防范意识。如具有肝、肾毒性的中药，在长期治疗过程中，应定期做好肝、肾功能监测。

2.7 用药指导，一方面加强培训和宣教工作。另一方面，指导患者正确煎服中药，如服用寒凉药物避免饮食生冷，以免引起腹泻，反之温热药物饮食辛辣之物引起上火溃疡或出血症状等。特别是针对患有慢性病的患者，应告知合理的服药方法，以免引起病情变化。针对中、西药联用的情况，部分医院因中、西药分属两个部门，二者均未涉及联合用药的正确指导，如含鞣质、氰苷、麻黄碱的中药联合西药产生配伍禁忌的情况。因此，药学人员应改善职责，树立安全用药意识，正确指导合理用药。

2.8 在医院信息化的进程中，电子处方中的缺陷，往往也是医疗安全隐患，如因中药的字母相同，而选药错误的情况。同时，信息系统的设置应充分考虑中药使用的特殊性，如乌头类中药的先煎、毒性药物的剂量控制、禁止有配伍禁忌药物的联用、权限限制等等。中药师在履行审核职责时，通过判断剂量和给药途径，来规范名称的设置。如麻黄有生品、炙品，儿童、老年患者常用密炙品；芒硝口服导泻，外用消痔，治乳痈；百部生用杀虫止痒，密炙止咳化痰；蒲黄生品活血、炒碳止血，麦芽生品散结、炒制退乳等等，因此，加强中药基础信息设置，来弥补开方时的安全用药缺陷，这也是中药房实行安全用药管控的新方向。

3 制定改善措施，提高安全用药防范

3.1 不断完善制度，加强制度的执行力，来适应日益突出的安全用药问题，通过严格已有制度的执行来确保中药的质量性和安全性。现阶段，中药房提高安全用药防范意识，应结合目前的中药供应变化和医疗发展情况，来改善硬件设施条件和提高自身的执业素养。

3.2 规范采购行为，在国家取消“GAP”认证后，应充分考察供应企业的资质和生产、储存能力；验收过程要体现质量监测手段的多样性，增加必要的设备、试剂和检测方法，必要时，通过主动委托检验来判定质量情况，并分析质检报告和备案，积极汇总详细的质量信息表，上报采购部门。

3.2 做好在库饮片的质量保障工作，防止质变引起有害物质，影响安全用药。一是要改变仓储条件，合理布局，科学分类，多采用物理手段，如真空存储，机械烘干等，易变品种尤其要做好通风、干燥等养护措施。

3.3 加强人员的培训和宣教，促进中药质量保障能力的提高。如针对性地开展验收要点培训、掺伪的鉴定方法培训、易变品种的养护方法培训、染色硫熏的检查方法培训等等。

3.4 加强合理用药监督，提高用药依从性，中药师应切实加强处方审核、调配复核、用药分析、科学用药指导等职责，对具体工作中存在安全用药隐患的环节，组织质控小组活动，制定严格的考核标准，履行安全排查义务。

3.5 在国家鼓励扶持中医药事业的背景下，应充分重视中药使用的安全性原则，通过引进中医药类人才，改善硬件设施，提供经费、进修等措施，重视起对改善中药质量和安全用药的迫切性，以此保障中药的使用符合安全性和日益发展的需求。