林程丽

（沈阳市妇婴医院，辽宁 沈阳 110001）

前置胎盘（placentapraevia）是指胎盘附着于子宫下段，甚至下缘达到或覆盖宫颈口，低于胎先露部分。前置胎盘是导致产后大失血的主要原因之一，是妊娠期严重并发症。凶险型前置胎盘是指既往曾做过剖宫产，此次妊娠为前置胎盘，目前更多学者建议将既往有剖宫产手术史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口瘢痕部位者称为凶险型前置胎盘[1]。近年来，随剖宫产率的增加，凶险型前置胎盘的发生率逐年增加，而凶险型前置胎盘易合并胎盘植入，进一步增加了出血风险和出血量，极易导致术中难以控制的大出血，大大增加了子宫切除率，甚至威胁孕产妇的生命安全。本文回顾了我院近3年来收治的凶险型前置胎盘病例30例，对疾病的诊断和处理加以总结、分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性选择我院2014年1月至2017年1月收治的凶险型前置胎盘病例30例。患者年龄29～41岁，平均年龄34岁；妊娠次数2～6次，平均3.5次。凶险型前置胎盘患者占同期分娩产妇总数的0.8‰。

1.2 治疗方法

1.2.1 伴随胎盘植入：避开胎盘行子宫体剖宫产术，胎儿取出后，缝扎髂内动脉、子宫动脉交通支、子宫动脉上行支。

1.2.2 无胎盘植入：止血带套扎子宫下段，行子宫下段横切口，胎儿取出后，快速剥离胎盘。

2 结 果

2.1 诊断：本研究全部患者术前均通过彩色超声多普勒检查和（或）磁共振检查及结合病史诊断凶险性前置胎盘，并经术后检查证实。30例凶险型前置胎盘患者术中发现胎盘植入13例（43.3%）。彩色超声多普勒诊断胎盘植入的敏感度为89.1%，特异度为91.2%，磁共振诊断胎盘植入的敏感度为100%，特异度为100%。

2.2 手术处理：全部患者均采用腹部纵切口，12例患者术中可见子宫下段菲薄、表面血管怒张，行子宫体剖宫产，取出胎儿后快速结扎髂内动脉，双侧子宫动脉上行支，双侧子宫动脉卵巢血管交通支，胎盘剥离后行创面行局部排式缝合或背带式缝合。2例患者因术中出现大出血，止血处理无效后行子宫切除；1例患者术后5 h因继发性子宫收缩无力，持续按压及促子宫收缩无效，出血量达2300 mL，急诊行子宫切除术；其余9例患者均成功保留子宫。其余18例患者术中未见子宫下段有明显血管怒张，因此术中采用血浆管套扎子宫下段胎先露下方，行胎盘打洞娩出胎儿，快速剥离胎盘后行保守性手术治疗。

3 讨 论

凶险型前置胎盘的辅助检查手段临床多采用彩色超声多普勒，通常可明确胎盘的位置及前置胎盘类型，因凶险型前置胎盘常伴胎盘植入，因此其诊断的重点为前置胎盘伴胎盘植入的产前预测及诊断。但超声检查亦有局限性，对于肥胖者或当胎盘附着在子宫底部或子宫后壁等较高位置时，超声检查的误诊率会提高[2-3]，且超声检查不能明确胎盘组织植入肌层的深度，此时可选磁共振检查。磁共振检查的组织分辨率高，对血流敏感，能够清楚观察到胎盘的情况。磁共振检查还可清楚地显示出子宫与胎盘的关系。

凶险型前置胎盘患者围生期易发生大出血，若伴有胎盘植入时出血风险更高、出血量更大，严重威胁产妇生命安全，因此，在凶险型前置胎盘患者的围生期要做好充分的准备、及时准确的处理。对这类患者术前要进行充分评估及讨论，结合磁共振检查，评估有无胎盘植入，从而制定相应的手术方案。术前准备充足的血液制品；建立通畅的静脉通路；选择经验丰富的妇产科医师及麻醉医师，以降低孕产妇病死率，改善围生儿结局。

[1] 刘兴会,姚强.凶险型前置胎盘的诊断[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27(2):85-89.

[2] Shih JC,Palacios Jaraquemada JM,Su YN,et al.Role of threedimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,33(2):193.

[3] 曹燕,耿秀艳,赵长燕.产前超声在凶险型前置胎盘合并胎盘植入诊断中的应用价值[J].中国妇幼保健,2017,32(10):2237-2239.