尚 靳，孙洪赞，辛 军，郭启勇

(中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004)

近年来，多种影像学检查被逐步应用于宫颈癌的诊断与指导治疗，有学者[1-2]对PET/CT和MRI在宫颈癌分期及淋巴结转移中的诊断价值进行研究，但两种方法均存在各自的优势和局限性。随着医学分子影像技术的发展，PET/MR作为一种多模态分子影像技术备受关注。PET/MR通过实现完整的结构、功能与分子一体化成像，避免CT辐射的同时进一步改善了软组织图像的质量，现已逐步应用于临床恶性肿瘤疾病的研究[3]。目前采用PET/CT和PET/MR对比研究宫颈恶性病变进展的报道鲜见。本研究旨在对比两者在诊断宫颈癌原发灶及盆腔淋巴结转移中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年9月—2016年9月我院收治的40例宫颈癌患者，年龄33～65岁，平均(48.5±7.4)岁；所有患者均经手术或病理活检证实：鳞癌37例，腺癌2例，腺鳞癌1例。患者主要临床症状为性交后出血或绝经后阴道出血；于治疗前均先接受PET/CT检查，再接受PET/MR检查。本研究经我院医学伦理审查委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 PET/CT扫描：采用GE Discovery ST16 PET/CT仪。检查前患者禁食水6 h以上，空腹血糖≤150 mg/dl；平静状态下经肘静脉注射18F-FDG(3.7 MBq/kg体质量)，静卧60 min后进行显像；PET采用3D采集模式，3分/床位，扫描范围从颅顶到股骨近端；CT采集电压140 kV，电流200 mA，层厚5 mm。

PET/MR扫描：采用Philips Ingenuity TF PET/MR仪，快速3D T1W梯度回波序列(atMR)、盆腔PET图像采集(4分/床位)和盆腔MRI(多方位T2WI和轴位DWI)；采用Q-body线圈用于PET图像衰减校正的atMR图像，Torsol XL线圈进行盆腔MRI。轴位DWI参数：TR 5 000 ms，TE 100 ms，层厚5 mm，间隔1 mm，FOV 34 cm，矩阵256×256，b值为0、800 s/mm2；扫描范围从髂骨上缘到阴道水平。

1.3 图像分析 采用Xeleris和Philips EBW工作站对PET/CT和PET/MR数据进行图像后处理，在PET图像的病灶显示最佳层面手动勾画ROI，使用随机自带软件自动计算病灶的最大标准摄取值(maximum standard uptake value, SUVmax)。2名影像科医师(分别具备8年以上的放射诊断经验及6年以上的PET/CT诊断经验)以随机顺序抽取PET/CT和PET/MR图像进行评价，2次诊断评价时间间隔≥4周(消除主观印象造成的偏倚)，诊断不一致时通过协商确定。

根据病灶大小、数量、位置、特性、可见性(不可见1分，低对比2分，中对比3分，高对比4分)、诊断自信度(不自信1分，一般自信2分，很自信3分)[4]评价盆腔淋巴结性质。

1.4 诊断标准 金标准：经手术治疗的患者以术后病理结果为金标准；未经手术治疗的患者，宫颈癌灶及淋巴结转移灶根据病理活检、影像学资料和随访结果确诊(随访时间>6个月)。

PET/CT和PET/MR对宫颈癌分期诊断标准：以国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)分期标准为依据，参照PET图像所见病灶FDG摄取异常增高，PET/MR分期还需参考MRI分期[4-5]。

PET/CT和PET/MR对转移淋巴结的诊断标准：参照PET图像所见盆腔淋巴结FDG摄取异常增高[6](即使淋巴结短径<1.0 cm)；PET/MR的阳性诊断标准还需结合淋巴结形态和在DWI序列的异常信号[4,7-8]。

通过与周围背景组织对比，目测判断病灶局部FDG摄取异常增高被作为可疑恶性的诊断标准。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0及MedCalc 15.8统计分析软件，采用Kappa检验分别评价PET/CT、PET/MR与金标准分期的诊断一致性(Kappa≥0.75一致性较好，0.75>Kappa≥0.4一致性一般，Kappa<0.4一致性较差)；PET/CT、PET/MR诊断分期的比较采用配对χ2检验。采用ROC曲线分析PET/CT和PET/MR对宫颈癌盆腔淋巴结转移的诊断效能(Az为ROC曲线下面积；Az=0.5为无诊断价值，0.50.8相关性较好，r≤0.5相关性较弱)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PET/CT、PET/MR分期与金标准比较(表1) PET/CT及PET/MR对宫颈癌的阳性检出率分别为97.50%(39/40)、100%(40/40)，两者对宫颈癌Ⅲ期及Ⅳa期诊断符合率均较高，分别为83.33%(10/12)、100%(12/12)，对宫颈原位癌及Ⅰa期的诊断符合率均较低，分别为25.00%(1/4)、50.00%(2/4)；PET/MR对宫颈癌Ⅰb～Ⅱb期的诊断符合率[91.67%(22/24)]显著高于PET/CT[(50.00%(12/24)]。与金标准比较，PET/MR分期的诊断一致性较好(Kappa=0.877)；PET/CT分期的诊断一致性一般(Kappa=0.483)；两种诊断方法对宫颈癌分期的诊断差异有统计学意义(χ2=10.286，P=0.002)。

表1 PET/CT、PET/MR分期与金标准比较(例)

注：1例宫颈原位癌在PET/CT图像上未见异常

2.2 PET/CT和PET/MR对盆腔淋巴结转移的诊断结果 40例宫颈癌患者共17例存在盆腔淋巴结转移，其中术后病理确诊9例，余8例由随访证实。PET/CT诊断盆腔淋巴结转移的准确率、灵敏度及特异度分别为87.50%(35/40)、88.24%(15/17)、86.96%(20/23)；PET/MR诊断盆腔淋巴结转移的准确率、灵敏度及特异度分别为92.50%(37/40)、94.12%(16/17)、91.30%(21/23)。

经术后病理或随访证实的245枚淋巴结中36枚转移淋巴结；PET/CT诊断的准确率、灵敏度及特异度分别为91.02%(223/245)、88.89%(32/36)、91.39%(191/209)；PET/MR诊断转移淋巴结的准确率、灵敏度及特异度分别为92.65%(227/245)、91.67%(33/36)、92.82%(194/209)。

PET/MR、PET/CT诊断盆腔淋巴结转移的Az分别为0.90、0.88(P均<0.001)，差异无统计学意义(Z=0.83，P=0.41)，见图1。

图1 PET/CT和PET/MR诊断盆腔淋巴结转移的ROC曲线

PET/CT、PET/MR对盆腔转移淋巴结病灶可见性评分分别为(3.75±0.44)分、(3.81±0.40)分，差异无统计学意义(P=0.157)，均具有较高的可见性；对其诊断自信度评分分别为(2.53±0.70)分、(2.69±0.58)分，差异有统计学意义(P=0.014)，与PET/CT相比，PET/MR对转移淋巴结的诊断自信度较高。

PET/CT与PET/MR所测的病灶SUVmax值有高度相关性(r=0.91，P<0.01)。宫颈癌Ⅰb期伴左髂外血管旁淋巴结转移患者PET/CT和PET/MR表现见图2。

图2患者女，44岁，宫颈癌Ⅰb期伴左髂外血管旁淋巴结转移 PET/MR T2WI(A)、PET(B)、PET/MR(C)、DWI(D)示左髂外血管旁见肿大淋巴结，约2.4 cm×1.9 cm，FDG代谢异常增高(SUVmax=12.40)，DWI呈明显高信号诊断为转移淋巴结(箭)；PET/CT的CT(E)、PET(F)、PET/CT(G)图像示左髂外血管旁肿大淋巴结，约2.6 cm×1.4 cm，FDG代谢异常增高(SUVmax=11.57)，诊断为转移淋巴结(箭)

3 讨论

PET/MR作为一种无创性检查方法在缩短扫描时间的同时可大大降低辐射剂量，提高对病灶定位的准确性，有利于对早期宫颈癌进行准确分期并判定淋巴结性质。由于PET/MR在神经系统疾病诊断方面的研究中取得了一定进展，目前正逐步应用于全身肿瘤疾病的诊断研究，尤其针对妇科肿瘤疾病的诊断与治疗[9]。

本研究结果显示，对于宫颈癌Ⅲ期及Ⅳa期，PET/CT和PET/MR分期均可清晰显示盆壁及邻近器官受累情况；对于宫颈癌Ⅰb～Ⅱb期，PET/MR的分期诊断符合率明显高于PET/CT，可能由于宫颈癌组织与正常宫颈组织在CT图像的密度对比度较差，CT无法清晰显示宫颈精细解剖结构，且在鉴别子宫旁炎症反应或子宫旁浸润方面仍存在一定困难；而MRI可清晰显示宫颈各层次解剖结构的完整性和信号特性，尤其在判定病变是否突破宫颈结合带及宫颈间质环方面，对诊断宫颈癌Ⅰb～Ⅱb期起决定性作用。对于宫颈原位癌及Ⅰa期宫颈癌，PET/CT和PET/MR分期诊断准确率均较低，可能因本研究宫颈原位癌及Ⅰa期宫颈癌例数较少，二者对早期癌灶浸润深度的诊断还需进一步扩大样本量探讨；另外可能由于早期癌灶体积较小，在形态、信号及功能代谢方面与周围宫颈正常黏膜无显著差异，且易被误认为组织水肿或炎症反应。本研究PET/MR可清晰显示2例宫颈癌Ⅰa期病变，可能由于DWI的应用进一步提高了对早期病灶的诊断敏感度，有学者[5,10]研究也证实DWI可增加MRI对检测肿瘤浸润邻近组织的敏感度。此外，有研究[6]报道，PET与MR融合图像对宫颈癌分期诊断的准确率约83.30%，本研究PET/MR分期诊断的准确率高于前者，可能由于PET和MR融合图像受患者非同机同次扫描、软件融合偏差较大而影响诊断。因此，对于宫颈癌中晚期的诊断，受经济条件及MR扫描禁忌证等制约的患者，可行PET/CT检查代替PET/MR；对于需鉴别是否存在宫颈肌层或子宫旁浸润的患者，需行PET/MR检查；对于早期宫颈恶性病变，需采用PET/MR检查及时发现宫颈黏膜的微观变化。

目前，FIGO分期未将淋巴结受累及转移纳入分类标准，但淋巴结是否存在转移是影响宫颈癌患者临床治疗和预后的重要因素[11]。常规MRI判定转移淋巴结多以淋巴结短径>1.0 cm为阳性诊断标准，但临床短径≤1.0 cm的转移淋巴结并不少见，且短径>1.0 cm的淋巴结也可能是反应性增生。近年来，DWI等功能成像序列的应用进一步提高了对转移淋巴结准确率，但Kitajima等[6]在对比DWI及PET/CT在评估宫颈癌淋巴结转移的诊断价值中发现，DWI对诊断淋巴结转移敏感度高但特异度低，PET对淋巴结转移的诊断敏感度低但特异度高，因而PET在一定程度上对DWI序列显示病灶的高敏感度有一定的校正作用；与MRI相比，PET/MR可对诊断转移淋巴结的诊断提供更精确的信息。本研究结果显示，两种影像学检查对宫颈癌盆腔淋巴结转移均具有较高的诊断价值，且PET/MR的诊断效能略高于PET/CT，可能由于MRI和18F-FDG PET的联合使用一定程度上增加了对宫颈癌患者转移淋巴结的阳性检出率，与既往研究[12-13]结果相同；此外，本研究还发现，PET/CT和PET/MR图像对转移淋巴结的显示均具有较高的可见性，但PET/MR诊断转移淋巴结有较高的诊断自信度，Beiderwellen等[4]对比研究PET/CT和PET/MR在女性盆腔恶性肿瘤复发的全身分期研究中也得到相似的结果。因此，PET/CT和PET/MR在对宫颈癌盆腔淋巴结转移的定位、定性诊断中有重要作用，且PET/MR可从多方位、多角度为淋巴结提供更多的病灶形态和多参数功能等信息。

总之，PET/CT与PET/MR在宫颈癌原发灶的检出中均有较高的诊断价值，但PET/MR可进一步提高对宫颈癌分期准确性及转移淋巴结的准确定性，PET/MR有望在综合评价宫颈恶性病变进展中成为替代PET/CT的一种新的技术。

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