钱巧云

江苏省东台市中医院 江苏 东台 224200

亚急性甲状腺炎又称肉芽肿性或巨细胞性甲状腺炎，其病因尚未完全阐明，一般认为是病毒感染，具有发热等病毒感染症状，甲状腺出现疼痛性结节，病程为几周到几个月，然后自愈。本病的发病女性多于男性。中医学中本无“亚急性甲状腺炎”名称，也无相应的中医病名，后人根据其临床特点将其归属为“瘿病”“瘿瘤”“瘿痛”等范畴，就本人二十多年的临床实践来说，搬用“瘿病”“瘿瘤”进行辨治也不尽如人意，而从痰辨治更切合目前临床上中医对亚急性甲状腺炎的认识，现将笔者个人的相关认识阐述如下，供同道参考。

1 病变部位

中医学认为，皮里膜外皆为痰聚之处，甲状腺位于颈部正中皮下，其病位恰属“痰”之易聚部位。中医之“痰”又作为一种病理产物，或有形或无形，人身各处，无处不在。正如《丹溪心法·痰》中所说“百病多有兼痰者”[1]。指出：“痰之为物，在人身随气升降，无处不到。”[1]认为痰之为病，来去无定，聚散无常，或停聚于五脏六腑，或客于经络四肢，引起疾病的范围极广。后世在此基础上提出“怪病多由痰作祟”。甲状腺出现结节，病程数周到数月都是痰为病的表现。

2 辨期分型施治

现代医学研究表明亚急性甲状腺炎典型者整个病期可分为早期伴甲状腺机能亢进症，中期伴甲状腺机能减退症以及恢复期三期。

2.1 早期——风痰互煽：①症状：起病多急骤，呈发热，伴以怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振。颈部甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重，舌红、苔薄黄，脉浮滑数。病变严重时，尚可伴有甲状腺机能亢进的常见表现如手抖、心慌、易汗、急躁易怒等。②分析：初起起居不慎，当风而受，卫表不固，故见起病急骤。正邪相争，故见怕冷，寒战。清李用粹在《证治汇补》中说：“人之气道贵乎清顺，则津液流通，何痰之有，若外为风寒燥湿之侵，内为惊恐怒忧思之扰，饮食劳倦，酒色无节，营卫不清，气血败浊，熏蒸津液，痰乃生焉。”即六淫之邪，客于肺卫，腠理闭塞，气机失于通调，津液碍于输布，邪“当以汗解，因汗出不彻，郁而成痰。”导致痰浊内生。宋·王怀隐《太平圣惠方》曰：“夫瘿气咽喉肿涩者，由人忧恚之气在于胸隔，不能消散，搏于肺脾故也。咽门者，胃气之道路；喉咙者，肺气之往来。今二经俱为邪之所乘，则经络否涩气不宜通，故令结聚成瘿，致咽喉肿塞也。”即外风与内生痰浊相煽，搏及于经络，见发热，颈部疼痛和压痛，向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重。邪气偏胜，正气耗伤不足见疲乏无力，食欲不振。舌红、苔薄黄，脉浮滑数亦是风痰互煽之候。风痰日久易化热，生内风，见手抖，易汗，心慌，急躁易怒等症。③方剂：银翘散合二陈汤加减。银翘散辛凉透表，清热解毒；二陈汤燥湿化痰，理气和中。若痰热壅盛，可加栀子清肝汤化裁。

例：王某某，女，28岁。2015年3月20日初诊。患者因颈部疼痛半月来诊，伴恶寒，发热，T38.5，手抖，心慌，易汗，舌红、苔薄黄，脉浮滑略数。查血沉38mm/h，甲状腺功能三项示：TSH：0.05μIU/ml，FT3：6.1pg/ml，FT4：2.02ng/dl。B超：双侧甲状腺弥漫性增大，彩色血流不丰富。在外院明确诊断亚急性甲状腺炎，与阿司匹林肠溶片口服，因胃肠道不适停用，后建议与激素治疗，惧于激素的副作用未使用。辨证属于风痰相煽。治拟疏风清热，理气化痰。处方：银花、淡竹叶、牛蒡子、白术、豆豉、生地、荆芥、苍术各10g，连翘30g，防风、薄荷（后下）、厚朴、姜半夏、陈皮、甘草各6g，玄参15g。常法煎服。7剂为1诊，经3诊后，诸症解。1个月后复查血沉、甲状腺功能、B超甲状腺均恢复正常。

2.2 中期——痰气交阻：①症状：颈部肿胀隐痛反复，情志不畅，咽喉似有物梗塞，吞吐不利，时隐时显，神疲乏力，舌淡红苔薄白，脉滑涩。②分析：丹溪在《局方发挥》中讲到“气积成痰”而发病时，言其“或半月或一月，前证复发”指出痰病不愈，较之其他病证易于复发的特点。临床上亚急性甲状腺炎其病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终限于一叶。常见颈部肿胀隐痛反复。丹溪认为凡气血怫郁，津液必停滞不化，凝而为痰，而痰形成又反过来更加阻滞了气机的运行。情志失和，肝气郁结，肝郁脾陷，脾失健运，津液聚而为痰，随气上逆，阻于咽喉，故咽喉似有物梗塞，吞吐不利，时隐时显，情志不畅，神疲乏力。舌淡红、苔薄白，脉滑涩均为痰阻气滞之候。③方剂：半夏厚朴汤合丹栀逍遥丸加减，以理气舒郁、化痰消瘿。

例：刘某某，男，57岁。2017年1月30日初诊。患者因咽部如窒40天来诊，初始恶寒身热3天，至村卫生室输液（自述为头孢类药物）治疗,10天后身热好转，仍感不适后间歇性输液几次。10天前感心慌不安，自觉咽部作胀如物梗阻，到镇卫生院就诊，予阿莫西林，西瓜霜润喉片等口服未见好转。来诊时伴神疲乏力，心悸不安，颈部轻度肿大，舌淡红、苔薄白，脉滑略数。查血沉28mm/h，甲状腺功能3项示：TSH：0.01μIU/ml，FT3：5.8pg/ml，FT4：2.91ng/dl。B超：双侧甲状腺弥漫性增大，伴片状不均质回声，彩色血流略丰富。辨证属于痰阻气滞。治拟理气舒郁，化痰消瘿。处方：姜半夏、厚朴、陈皮、浙贝母、柴胡、焦山栀、丹皮、香附、茯苓、苏梗10g，桔梗8g，白芍30g，党参15g，生姜3片，生甘草6g。7剂为1诊，伍以阿司匹林肠溶片100mg/次，1天3次。共4诊后，诸症解。复查血沉、甲状腺功能3项、B超甲状腺均恢复正常。

2.3 恢复期——痰瘀互结：①症状：颈部肿胀质硬或可触及癥积，形寒畏冷，面色少华，乏力肢软，舌质紫黯、苔白腻，脉沉紧。②分析：丹溪云“痰饮成窠囊”。意思是痰阻经络，血脉不得畅通，血行不利则血滞成瘀；或由痰浊阻滞气机，血行不利成瘀。而瘀也可以致痰，瘀血停积，阻滞脉络，阻碍了津液入脉化血之路，聚为痰浊，从而表现为“痰瘀互结”的征象。“块乃有形之物，痰与食积死血成也”[1]，痰瘀凝聚多形成肿块，在内如瘿瘤等。临床上可见颈部肿胀质硬或可触及癥积。痰凝气滞，脾阳困遏，日久累及一身之阳，见形寒畏冷，面色少华，乏力肢软。舌质紫黯为瘀血阻滞之象。苔白腻，脉沉紧为痰浊内蕴之候。现代医学对亚急性甲状腺炎的恢复期的病理研究显示：肉眼观，甲状腺呈不均匀轻度肿大，质硬，常与周围粘连，切面可见灰白色坏死或纤维化病灶。镜下可见分布不规则的滤泡坏死破裂病灶，其周围有急性、亚急性炎症，以后形成类似结核结节的肉芽肿。肉芽肿中心为不规则的胶质碎块伴有异物巨细胞反应，周围有巨噬细胞及淋巴细胞。以后肉芽肿纤维化，残留少量淋巴细胞浸润。这与中医的痰瘀理论不谋而合。③方剂：海藻玉壶汤加减以理气活血，化痰消瘿。

例：王某某，男，65岁。2017年11月12日初诊。患者因颈部肿胀隐痛3个月来诊，初始恶寒身热，颈部疼痛至某某医院耳鼻喉科就诊，诊为“亚急性甲状腺炎”。给予强的松，头孢呋辛酯，蓝芩口服液口服后症缓，未规则服药及递减强的松。期间曾有心慌，手抖，易汗等症约1月后缓解。颈部疼痛时轻时重。来诊时觉颈部肿胀隐痛，形寒畏冷，面色少华，乏力肢软，不思饮食，舌质紫黯、苔白腻，脉沉紧。查血沉18mm/h，甲状腺功能3项示：TSH：6.52μIU/ml，FT3：1.8pg/ml，FT4：0.64ng/dl。B超：双侧甲状腺弥漫性增大，伴散在小片状不均质回声，彩色血流不丰富。辨证属于痰瘀互结。治拟理气活血，化痰消瘿。处方：青皮、陈皮、胆南星、浙贝母、僵蚕、郁金、当归、川芎、地龙、桂枝各10g，姜半夏9g，独活、夏枯草各15g，连翘、赤芍、丹参各30g。7剂为1诊，伍以阿司匹林肠溶片100mg/次，1天2次。共6诊后，诸症解。复查血沉、甲状腺功能3项、B超甲状腺均恢复正常。

3 结语

现代医学飞速发展到了分子水平，治疗上已进入精准医疗。作为现代的中医师，在临床工作中如何结合现代医学的检测手段，临证上将辨病与辨证、整体与局部相结合，肯定有益于中医临证疗效的提高。亚急性甲状腺炎在中医认为作为一种“怪病”“杂病”。根据明代龚信父子在《古今医鉴》痰饮门中将痰证的病理变化和证候作了阐述，指出：“痰乃津液所化，或因风寒湿热之感，或因七情饮食所伤，以致气逆液浊，变为痰饮，或咯吐上出，……或流注经络四肢，随气升降，遍身无处不利，其为病也，……为寒热，为痛，……皆痰所致，百病中多有兼痰者……”朱丹溪认为，痰之为病“病似邪鬼……导去痰滞，痛乃可安”，“风痰多见奇证”。均旨在说明临床上有些“怪病”乃因痰所致。笔者通过挖掘古代文献，结合现代医学研究，认为中医之“痰”贯穿亚急性甲状腺炎发病的整个过程。从痰辨治亚急性甲状腺炎，为现代中医临证开拓了新的思路。