沈秀伟王建康王杨帆鲍平波

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“诸气膹郁，皆属于肺”出自《素问·至真要大论》，为病机十九条之一。历代医家多从胸中满闷咳喘之证多属肺病解释。如王冰将“膹”注释为膹满；张介宾注释“郁”为痞闷，均不离肺主呼吸之气失司的本脏病变。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医王建康认为，此条病机理论具有病机指向多元性，泛指全身气机病变与肺气郁滞相关，呈现多种临床病症。临床上某些脏腑气机郁滞之证，若疏肝理气不效，可求助宣通肺气。王氏对此病机理论体会颇深，每多效验，本文择其医案四则介绍如下。

1 郁证

王某某，女，49岁。2017年3月5日初诊。患者1年前因与人争吵后心绪不宁，喜悲欲哭，眠差纳呆，时感胸中满闷。诊见：口干口苦，尿少色黄，舌苔薄黄、舌尖红，脉弦细数。其余检查均正常。曾服疏肝健脾、宁心安神中药乏效。病为郁证，辨证为心肺阴虚型郁证。治拟养阴润肺、宁心安神为法。处方以百合地黄汤加味：百合、生地、龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各30g，麦冬、柏子仁、北沙参各15g，五味子5g，川连3g。服药7剂，患者睡眠和口干口苦症状有好转，但胸中满闷及情绪不佳依然。此虽阴虚得滋，但肺气郁滞未解。治拟养阴宁心、宣通肺气。原方去川连、五味子，加桔梗5g，全瓜蒌、炒麦芽各30g，郁金15g。服药14剂，诸症明显好转。继以养阴宣肺法调治1月而愈。

按：本案首诊时未重视肺气郁滞之病机而仅用养阴安神，故疗效不显。二诊参入宣通肺气之桔梗、全瓜蒌、郁金、炒麦芽等药物，取效满意。肺气郁滞与肝气郁积的不同之处在于前者胸中满闷，后者主要表现为两胁胀满。故前医投用疏肝理气之品无效，且疏肝解郁药易辛燥伤阴，使其肺阴更伤，而宣通肺气之品则无此弊端。

2 梅核气

夏某某，女，42岁。2017年3月26日初诊。患者咽喉部异物堵塞感半年，吞之不下吐之不出，伴有胃脘痞满，干咳便干，身重乏力，形寒肢冷，舌苔薄白腻、舌质淡红，脉弦滑。喉镜检查无殊。胃镜检查示浅表性胃炎伴糜烂。曾用半夏厚朴汤、逍遥散等方药未效。病为梅核气，辨证为肺阳不展、肺气郁滞、痰气交阻。治拟宣通肺气、化痰开结。处方：姜半夏、厚朴、茯苓各12g，苏叶、薤白、杏仁、枳壳各10g,白芷、青皮、槟榔各15g，全瓜蒌、太子参各20g，桔梗、生甘草各5g。7剂后诸症减轻。后继服1个月而愈。

按：本案虽按常规应用半夏厚朴汤理气化痰散结，看似方药对证，但实未抓住肺气郁滞本质。患者伴有形寒肢冷，非仅痰气交阻，而病本肺阳不展，肺气郁滞，故宜在半夏厚朴汤基础上加用薤白、杏仁、枳壳、白芷、全瓜蒌、桔梗等宣通肺阳之品，佐用青皮、槟榔导滞通腑，太子参、生甘草健胃和中，共奏理气化痰、宣肺通阳、导滞散结之功。此案提示宣通肺气要着眼通达肺阳，阳不痹阻方能肺气通畅。

3 习惯性便秘

董某某，女性，28岁。2017年3月12日初诊。患者习惯性便秘3年。诊见：大便每5～6天1行，便质不干，欲便不爽，时有胸脘胀满，舌质淡红、苔薄白，脉弦滑。曾做腹部B超、肠镜检查无殊。曾用六磨饮子、麻仁丸等加减效果不显。辨证为肺气郁滞，传导失司之便秘证。治拟肃肺降气、通便导滞。处方：木香、乌药各10g，槟榔、枳壳、杏仁各12g，莱菔子、桑白皮各15g，瓜蒌仁、苏子各20g，制军5g。服用7剂，1周内解大便3次。原方加减调理半月大便正常。

按：本案便秘时间虽长，但便质不干，欲便不爽，非肠燥使然。并伴胸脘胀满，亦属肺气郁滞所致。然通达肺气，有宣通、肃降之异。本案选用莱菔子、桑白皮、瓜蒌仁、苏子、杏仁等润肺下行之品，具有肃降肺气、润肠通便之功，与其他理气导滞之品相配通便疗效显著。

4 前列腺增生症

王某某，男性，76岁。2017年3月5日初诊。患前列腺增生10年余，伴咳喘5年。诊见：小便量少频数，夜尿5～6次，小腹胀满，咳喘胸闷，咳痰白稠量少。舌苔黄腻、舌质偏红，脉弦滑。辨证为痰热阻肺、肺失通调、水道失利。治拟清热化痰，肃肺调水。处方：炙麻黄、杏仁、龙胆草、柴胡、浙贝各9g，黄芩、石韦各12g，生地、牡蛎（先煎）各30g，山栀、当归、莪术、乌药各10g，车前子（包煎）20g，桔梗6g。以此方为主治疗3个月，小便次数转常，咳喘减轻。B超复查前列腺较前缩小。后以麦味地黄丸滋肾养肺善后。

按：本案患者尿频，病在下焦，但单用清热利湿、化痰散瘀方药恐难达到最佳效果。若上溯本源，下病上治，配用肃肺降气之品，或能增加疗效，故以龙胆泻肝汤加石韦、莪术、乌药清热利湿、化瘀散结基础上合用麻黄、杏仁、桔梗、浙贝、牡蛎等肃肺降气之药，既治咳喘，又助调水。