● 叶志华 高树彬

反复呼吸道感染(RRTI)是指小儿在1年内呼吸道感染疾病发作的次数过于频繁，超过一定范围的一种呼吸道疾病[1]，包括上呼吸道感染、气管支气管炎、肺炎等呼吸道感染。本病的发病率呈逐年上升趋势，病程较长，缠绵反复难愈，不仅严重影响小儿的生长发育和身心健康，给家庭带来经济压力和精神负担，同时频繁就诊医院，造成医院门诊量居高不下，给社会带来一定的负担。导师高树彬教授通过长期的临床实践，发现胃肠积热型在所有反复呼吸道感染患儿中占较大比例，该类患儿在呼吸道感染病前状态(或称为“苗期”)，其表现上有一定规律性，识别这个规律，在中医理论的指导下，通过健康教育、推拿、中药口服，可改善患儿体质、调整阴阳偏颇，将疾病的发生阻于萌芽时期，从而达到预防呼吸道感染的目的。高树彬教授“定期清积”防治小儿反复呼吸道感染“胃肠积热”型的主要内容包括以下几个方面。

1 “积常有”理论

《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”疾病的产生，是人体阴阳平衡被打破而导致的阴阳偏盛偏衰或是皆损。阴阳具有“自和与平衡”的特点。何为“自和”？即阴阳有自我维持和回复其协调平衡状态的能力和趋势。何为“平衡”？即阴阳在对立制约和消长的过程中，处于一个动态的均势，是一个相对稳定的结构，就算有短暂的阴阳消长，也是稳定在正常限度之内或是经过适当调整，可恢复平衡。

疾病的产生，分为阴阳平衡、阴阳偏颇、阴阳失衡三个阶段。阴阳偏颇到阴阳失衡是一个量变到质变的过程。如果致病因素持续存在，阴阳偏颇一直得不到纠正，会进一步阴阳失衡导致疾病。高树彬教授在长期临床过程中发现，一些疾病的反复发作，如反复呼吸道感染，其病前状态就是阴阳偏颇的状态，存在“积”的特点。“积”有两层意义：其一，这是一个动态的过程，是不断积累的意思，即病理因素的不断积累；其二，指邪气的集聚，包括食积、热积、痰积、毒积、寒积等[2]，是一种状态的描述。高树彬教授将这个过程或状态称之为“积常有”理论。小儿“积常有”的特点与小儿体质有关。小儿“脾常不足”，而运化功能尚未健旺，又因生长发育迅速而对营养物质的需求比成人多，因此易为饮食所伤，导致食积。另一方面，如《幼科要略》所云：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”，意指小儿感邪后有化热、化火的特点，故在小儿“积常有”五积中，食积和热积最为多见。

2 定期“清积”以预防反复呼吸道感染

根据临床观察，反复呼吸道感染苗期的表现多为腹胀、便秘、口中气秽、夜眠不安或啼哭、烦躁、舌质红、苔黄厚、脉滑数或指纹紫滞等。通过识别以上症候特点，定期清积，内外合治，通过健康教育、中药口服、推拿等多重方法并用，以期消已有之积、杜绝积之来源。

2.1健康教育随着经济全球化，人们的饮食结构和习惯均发生的重大改变，物质生活水平显著提高，且多系独生子女，缺乏正确的育儿观念，娇惯异常，唯恐小儿营养不足，多食肥甘厚味，肉、蛋、奶、鱼等高蛋白、高热量的食物摄入过多，而运动量不够，摄入和消耗不平衡，导致胃肠积热，进而睡卧不宁，汗出而玄府开，易为邪侵，邪犯卫表而发病。故而当下的育儿观念亟待改变，莫要照搬喂养指南上的喂养建议，应因人、因时、因地制宜，总结适合自己孩子的喂养方式。通过定期开展健康教育讲座，教育家长，使之明确自己在育儿过程中的角色定位，管理好小儿的饮食、穿衣、睡眠、情绪、运动、出汗及二便情况；勤观察，观察识别小儿的病前状态、生病时的状态，包括舌苔、夜间睡眠情况、出汗、大便是否干结等；适时做减法，减少肉、蛋、奶、鱼等高蛋白饮食摄入，适当清淡饮食；勤动手，即勤揉肚子、勤捏脊；不添乱，即不在小儿病时添加额外不必要的饮食，会增加胃肠负担，同时在医师指导下使用口服药物。

2.2中药口服以清热消食导滞为治法，拟小儿伤食方加减，方中用药包括：连翘6g，栀子6g，淡竹叶6g，白茅根5g，山楂8g，炒神曲8g，炒麦芽8g，芦根8g，薄荷3g，蒲公英6g。而后将小儿伤食方制备成“袋泡茶”式中药散剂茶包，每日2次，开水冲泡，首次疗程1周，同时嘱清淡饮食，减少摄入量，定期随诊。

2.3推拿治疗常用四时捏脊[3]法。

2.3.1 常规捏脊 依据患儿年龄，采用不同的体位，使其背部保持平直、放松。取脊背正中线两侧约膀胱经第一侧线，从尾骨水平起至第七颈椎水平，用拇指桡侧缘顶住皮肤，食中两指前按，三指同时用力提拿皮肤，双手交替捻动向前。1～3岁自第3遍起每捏3下提1下，反复捏6遍；3～6岁，自第2遍起每捏3下提1下，反复捏6遍。

2.3.2 四时取穴法 立春：捏脊时加揉按肝俞、肺俞；立夏：加揉按心俞、小肠俞、脾俞、胃俞；立秋：加揉按肺俞、大肠俞；立冬：加揉按肾俞、膀胱俞。在不同季节并进行相应俞穴的揉按，拇指向外侧揉按，每个穴位操作3分钟。

2.3.3 辨体质取穴法 内热质患儿加肝俞、心俞、大椎以清热。

2.4摩腹疗法胃肠积热者，绕脐顺时针摩腹，操作时间约3～5分钟。

3 临床案例

廖某，男，5岁10个月，2017年7月16日初诊。患儿近1年来反复咳嗽，咳嗽早晚多作，伴流涕，经常发热，表现为近1年来上呼吸道感染10次，支气管炎3次，多次外院治疗，病情反复，平素汗多，便秘，挑食纳少，易口干喜饮，今来求诊。辰下：患儿无发热，无咳嗽，夜寐欠安、汗多，大便干，口臭；查体：手足心热，舌红苔厚微黄，脉数。西医诊断：反复呼吸道感染。中医诊断：胃肠积热。治法：清热消食导滞。处方：(1)小儿伤食方加减(连翘10g、栀子10g、淡竹叶6g、白茅根8g、山楂8g、炒神曲8g、炒麦芽6g、芦根9g、薄荷6g、蒲公英9g)，共7剂，水煎内服，日1剂，分早晚饭后半小时服。(2)推拿治疗处方：①常规捏脊；②穴位加减：按揉心俞、小肠俞、脾俞、胃俞、肝俞、大椎，每个穴位按揉3分钟；③绕脐顺时针摩腹3分钟。(3)嘱清淡易消化饮食、减少晚餐及之后的饮食摄入量，白天增加运动量。

2017年7月23日二诊：患儿粪便性状较前好转，睡眠质量较前好转，舌红，苔白，脉平，续予前方7剂口服配合推拿治疗，推拿处方同前，嘱继续保持合理饮食习惯及运动。

2017年7月30日三诊：患儿大便正常，口稍臭，舌红，苔薄白，脉平，夜寐安，停中药口服，续予推拿治疗及健康教育。

随访3个月，患儿呼吸道感染发病次数减少，病种皆为上呼吸道感染，病程多小于5天，且其热峰值小于39℃。具体如下：该患儿第1个月患急性上呼吸道感染1次，热峰39℃，病程4天；第2个月患儿患儿患急性支气管炎1次，无发热，病程5天；第3个月患儿无呼吸道感染。

4 讨论

对小儿反复呼吸道感染的防治可以“积常有”理论为基础，通过健康教育纠正当下一些错误的育儿观念。教会家长识别反复呼吸道感染“苗期”的特征表现，在喂养上灵活加减，因人、因时、因地制宜。而小儿伤食方以袋泡茶的形式，作为日常茶饮，方便简单，患儿接受度高。另外，教会家长一些简单的推拿操作，家中操作方便，患儿依从性高，起到预防保健作用。综上，小儿反复呼吸道感染的“积常有理论”和“定期清积”法具有一定先进性和有效性，得到了广大群众的充分肯定，充分体现了中医“治未病”的思想，同时也减少了医院的门诊压力，有临床推广价值。