张永芳，徐江维

湖北省恩施自治州中心医院儿科(恩施 445000)

肾病综合征(Nephrotic syndrome，NS)是由多种病因综合作用而产生的以肾小球基膜通透性异常，进而引发一类以蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症与水肿为特点的临床症候群，是儿童常见肾脏疾病[1-2]。难治性肾病综合征(Refractory nephrotic syndrome，RNS)是其中最为严重的类型，可引发患儿肾功能衰竭，严重影响患儿身体健康与生长发育，因此需要及时治疗[3-4]。针对该病的治疗，临床上主张以糖皮质激素类药物干预为主，但治疗时间较长，未达到人们预期的目标，需要与其他药物联合使用。因此本研究为探讨大剂量环磷酰胺治疗小儿难治性肾病综合征的临床疗效，将我院80例患儿进行临床观察，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集2015年4月至2016年4月入院的难治性肾病综合征患儿80例，随机分为两组，每组40例。所有患儿均满足中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的诊断标准，且经实验室检测确诊，同时排除[5]：①合并其他严重肾脏疾病患儿；②合并严重并发症或1月内使用免疫抑制剂患儿；③继发性肾病综合征患儿等。其中，试验组男25例，女15例，年龄2～15岁，平均(6.7±1.5)岁，病程2～27个月，平均(9.9±2.3)个月；病例分型：单纯型5例，肾炎型7例，激素耐药型12例，激素依赖性10例，频复发6例；对照组男24例，女16例，年龄3～14岁，平均(6.4±1.8)岁，病程3～25个月，平均(10.3±3.7)个月；病例分型：单纯型4例，肾炎型6例，激素耐药型14例，激素依赖性11例，频复发5例。两组患儿性别、年龄、病程与临床分型等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 所有患儿均予以口服碳酸钙制剂、洛汀新、阿尔法骨化醇、低分子肝素、呋塞米、双嘧达莫、抗生素与阿托莫兰等对症治疗与护肝药物。对照组患儿给予糖皮质激素治疗，即采用激素中长程疗法，分次口服2mg(/kg·d)醋酸泼尼松片(国药准字H12020123)，最大剂量为60mg，激素敏感患儿可在2周内尿蛋白转阴，转阴后持续足量口服2周；激素耐药患儿则足量口服8周再进行减量，共治疗1年。试验组患儿则加用大剂量环磷酰胺(国药准字H14023686)，即采用环磷酰胺静脉冲击治疗，250ml的5%葡萄糖注射液+12mg/kg环磷酰胺于2h内静脉滴注完毕，1次/d，连续滴注2d，每隔14d进行第2次冲击，共进行7次，累积量不得超过150mg/kg。

3 疗效判定标准 治疗效果参考全球肾脏学协会(International Society of Nephrology)有效性评价标准[6-7]，规定治疗后血生化、尿常规与24h尿蛋白定量恢复正常，肝功指标浮动15%以内为显效；临床症状与体征改善明显，尿蛋白下降50%以上，血浆白蛋白>30g/L，肝功指标浮动15%以内为有效；临床症状与体征变化微小，持续性肾病综合征范围蛋白尿，血浆白蛋白<30g/L，肝功指标浮动>30%为无效，其中总有效率=(显效+有效)/总人数×100%。实验室检查血、尿、便、肝功、肾功、凝血与纤溶指标，并记录治疗期间药物副作用发生人数。

结 果

1 两组患儿治疗前后疾病相关参数比较 见表1。试验组患儿治疗后8周24h蛋白定量、总胆固醇、甘油三酯、尿素氮、肌酐、谷丙转氨酶、纤维蛋白原与D-2聚体水平组间比较均显著性低于对照组，血浆白蛋白、凝血酶时间与部分凝血酶时间水平组间比较均显著性高于对照组，差异具有统计学意义(P均<0.01)。

表1 两组患儿治疗前后疾病相关参数

注：组内比较，*P<0.01；组间比较，#P<0.01

2 两组患儿总体治疗效果比较 见表2。试验组患儿治疗总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 两组患儿治疗期间副作用发生率比较 见表3。两组患儿治疗期间副作用发生率比较不存在统计学差异(P>0.05)。

表2 两组患儿总体治疗效果[例(%)]

注：与对照组比较，△P<0.05

表3 两组患儿治疗期间副作用发生比较[例(%)]

讨 论

肾病综合征占全部同期泌尿系统疾病住院患儿的21%以上，其发病率仅次于急性肾小球肾炎，是目前临床上常见儿童肾脏疾病，其中难治性肾病综合征占全部肾病综合征患儿人数的30%～50%，主要包括激素耐药型、激素依赖性与频复发型[8-9]。难治性肾病综合征高发于3～5岁儿童，男性显著高于女性，具有持续性大量蛋白尿与高脂血症的特点，可加重肾小球慢性恶化，导致肾功能衰竭，严重影响患儿身体健康与生长发育[10]。

难治性肾病综合征疗程较长，预后较差，复发率高，是所有慢性肾脏疾病中最为棘手的疾病。针对该病的治疗，临床上主张采用糖皮质激素进行干预，主要因为糖皮质激素可与细胞胞浆GC受体结合而发挥激素免疫抑制作用，可抑制吞噬细胞对抗原的吞噬，抑制淋巴细胞蛋白质的合成，破坏与解体淋巴细胞结构，诱导淋巴细胞凋亡，并干扰淋巴细胞在抗原作用下的增殖与分裂，并抑制补体的免疫活性等，其中以醋酸泼尼松应用最为广泛[11-12]。糖皮质激素治疗时间较长，部分患儿需要持续治疗1年，可引发一系列药物副作用，因此临床上不断有学者提出:糖皮质激素应与免疫抑制剂联合应用以提高治疗效率，发挥药物之间的协同作用[13-14]。

环磷酰胺是新一代高效免疫抑制剂，属于烷化剂氮芥类，可在体内与肝微粒体酶氧化生成醛磷酰胺，并分解为磷酰胺氮芥并发生羟基反应，可干扰DNA的生物合成，杀伤增殖周期内的各期细胞，减少细胞分泌抗体，抑制T细胞介导的非特异性炎症损伤，因此可减少或终止免疫复合物在肾小球的沉积，从而缓解肾病综合征的临床症状[15-17]。研究指出:激素的应用多呈剂量依赖性，常规剂量的激素只能起到部分抑制作用，而大剂量激素可迅速抑制酶活性，使其激素特异性受体受到饱和，因此在短时间内可发挥最大效益的抗炎作用，从而尽可能发挥免疫抑制与利尿效应。为探讨大剂量环磷酰胺治疗小儿难治性肾病综合征的临床疗效，将我院80例患儿进行临床观察。数据显示:试验组患儿治疗后8周24h蛋白定量、总胆固醇、甘油三酯、尿素氮、肌酐、谷丙转氨酶、纤维蛋白原与D-2聚体水平组间比较均显著性低于对照组，血浆白蛋白、凝血酶时间与部分凝血酶时间水平组间比较均显著性高于对照组；总有效率明显高于对照组；两组患儿治疗期间副作用发生率不存在明显差异。可以看出:环磷酰胺可明显减少尿蛋白与血脂水平，改善凝血与纤溶水平，稳定肝脏功能，从而提升治疗效果，且安全性较高，具有一定的临床应用价值。

综上所述，大剂量环磷酰胺治疗小儿难治性肾病综合征的临床疗效显著，安全性较高，具有借鉴意义。

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