张阿曼，裴晓娟，张 鸿,欧 理

陕西中医药大学第二附属医院麻醉科(咸阳712000)

妇科疾病手术是手术室常见手术类型，近年来随着微创外科发展，腹腔镜手术因其创伤小、视野清晰、疼痛低、预后快及美观度高等优势，已成为妇科疾病手术首选术式[1]。但研究发现[2]，相比非腹腔镜手术，腹腔镜手术更易引起术后恶心呕吐、呼吸抑制、疼痛等不良反应，其机制目前尚未明确，主要认为与术中CO2气腹建立刺激膈肌，以及体位和大剂量麻醉药物引起的应激反应有关。研究证实[3]：术后持续的恶心呕吐、疼痛等不良反应，导致患者舒适度下降，并能影响机体血流动力学，降低术后恢复质量。因此，加强腹腔镜手术术后镇痛效果，对提高术后恢复质量至关重要。研究发现：既往使用的阿片类药物虽具有较高的镇痛效果，但却存在明显的恶心、呼吸抑制等不良反应。右美托咪定属于新一代高选择性、高亲合力α2-肾上腺素能受体(α2-AR)激动剂，其对α2-AR亲合力较α1-AR高1600倍，具有较强的镇静、镇痛、抗焦虑、催眠以及交感神经阻滞等多重作用[4]。同时研究证实[5]：右美托咪定在减轻应激反应时，对正常呼吸功能影响低，无呼吸抑制等不良反应。因此，常被用于辅助全麻及镇静药物使用，具有较高的协同作用。目前研究表明：右美托咪定在卵巢癌、宫颈癌根治术等妇科腹腔镜手术中，有着较高的术后镇痛效果，且能够降低麻醉相关不良反应。因此，本研究就右美托咪定对妇科腹腔镜手术的术后镇痛和安全性展开报道，旨在为临床提供指导。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2015年10月至2016年12月间收治的行择期全麻妇科腹腔镜手术患者112例，均符合纳入标准[6]：①均在全麻下择期行妇科疾病腹腔镜手术，且ASA分级均为I/II级；②年龄均在20～60岁；③术前24h内未接受止吐、镇痛或镇静药物；④未合并严重的心脑血管、肝肾肺等器官组织疾病；⑤均自愿参加并签署知情同意书。也符合排除标准：①对本研究所用药物过敏者；②合并神经系统或精神类疾病者；③严重的血液系统、内分泌系统或免疫系统疾病；④术前合并严重的心动过缓、房室传导阻滞等心脏疾病；⑤拒绝或不能有效配合使用静脉自控镇痛者；⑥妊娠期或哺乳期妇女。采用随机数字法将其分为对照组和观察组，其中对照组56例，年龄20～59岁，平均 (34.52±8.47)岁，ASA分级：I级34例，II级22例，体重指数(BMI) 19.6～23.9kg/m2，平均(23.41±1.83)kg/m2，平均手术时间 (80.98±15.46)min；观察组56例，年龄21～58岁，平均 (34.37±8.53)岁，ASA分级：I级31例，II级25例，体重指数(BMI) 19.2～23.8kg/m2，平均 (23.41±1.85)kg/m2，平均手术时间 (81.25±15.42)min。两组患者在年龄、ASA分级、BMI及手术时间等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法 两组患者术前均常规禁饮禁食，术中密切监测患者血压、心率、呼吸、血气等生命指标，同时开放静脉通道，均行静脉复合麻醉。麻醉诱导：舒芬太尼0.3 μg/kg，溴胺0.1mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg。采用喉罩进行器械通气，参数设定：潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～14次/min，呼吸末二氧化碳分压(PETCO2) 35～55 mmHg，吸呼比为1∶2。术中采用瑞芬太尼、维库溴胺静脉注射和七氟醚吸入麻醉维持，评估患者血压、心率等生命指标，调整各麻醉维持药物剂量。术中如SBP降低程度≥20.0%，需静脉注射6.0 mg麻黄碱，如HR<50次/min，需静脉注射0.3 mg硫酸阿托品。于手术结束前30 min连接静脉镇痛泵，待患者意识、自主呼吸恢复后，拔出喉罩并送入麻醉恢复室。手术结束即刻行静脉自控镇痛(PCIA)，对照组患者给予舒芬太尼1.5 μg/kg和盐酸托烷司琼4.0 mg，在对照组患者基础上，观察组患者复合右美托咪定(H20110085,2 ml/0.2 mg) 100.0 μg。所有药物均混合生理盐水稀释至100.0 ml，随后注入静脉镇痛泵，其中负荷剂量：4.0 ml、背景剂量：2.0 ml/h、自控剂量：0.5 ml/次、锁定时间：15.0 min。

3 观察指标 ①比较两组患者手术后1、2、6、12及24h的疼痛视觉模拟(VAS)评分和拉姆齐镇静规模(RSS)评分；②比较两组患者术后6h内和6～24h的镇痛泵按压次数和舒芬太尼用量；③比较两组患者的恶心呕吐、寒战、呼吸抑制、眩晕、心动过缓、谵妄等不良反应发生率。

4 效果评价 术后疼痛采用VAS进行评价，满分为10分，0分表示无疼痛，分数越高表示疼痛感越重；镇痛评分采用RSS进行评价，分为1～6分，共6个等级，其中1分(烦躁、不安静)、2分(平静并能正常合作)、3分(能根据指令完成动作)、4分(嗜睡，能感受强烈刺激)、5分(嗜睡，对强烈刺激反应迟钝)、6分(深度嗜睡状态，身体无反应存在)，分数越高表示镇静效果越差[7]。

结 果

1 两组患者术后1、2、6、12及24h的VAS和RSS评分比较 见表1。观察组患者术后1、2及6h的 VAS评分均明显低于对照组(P<0.01)，而两组患者术后12h和24h的VAS评分比较无统计学差异(P>0.05)；观察组患者术后1h的RSS评分明显低于对照组(P<0.01)，而两组患者术后2、6、12h和24h的VAS评分比较无统计学差异(P>0.05)。

表1 两组患者术后1、2、6、12及24h的VAS和RSS评分比较(分)

注：与对照组比较，*P<0.01

2 两组患者术后24h内镇痛泵按压次数和舒芬太尼用量比较 见表2。观察组患者术后6h内镇痛泵按压次数和舒芬太尼用量均明显低于对照组(P<0.01)，两组患者术后6～24h内镇痛泵按压次数和舒芬太尼用量比较均无统计学差异(P>0.05)。

表2 两组患者术后24h内的镇痛泵按压次数和舒芬太尼用量比较

注：与对照组比较，*P<0.01

3 两组患者不良反应发生率比较 见表3。观察组患者恶心呕吐、寒战、眩晕等不良反应发生率分别为10.71%、3.57%、5.36%，对照组患者分别为23.21%、12.50%、14.29%，观察组患者恶心呕吐、寒战、眩晕等不良反应发生率均明显低于对照组(P<0.05)；两组患者呼吸抑制、心动过缓、谵妄等不良反应发生率比较均无统计学差异(P>0.05)。

表3 两组患者不良反应发生率比较[例(%)]

讨 论

随着微创外科技术发展，腹腔镜手术在妇科疾病中得到广泛应用，有效解决了传统开腹手术创伤大、应激反应强烈、并发症多及恢复缓慢等缺点，能更好促进患者术后恢复。但研究发现[8]：腹腔镜手术并非无痛手术，术后患者存在轻中度疼痛感，部分患者甚至可出现难忍受疼痛，加重患者身心负担，严重影响术后康复质量。随着患者健康意识及对舒适医疗要求的提升，提高术后镇痛质量成为麻醉医师研究重点。多项研究证实：良好的术后镇痛效果，能够减轻机体应激反应程度，促进术后胃肠道和肢体功能恢复，降低尿潴留等并发症发生。舒芬太尼是临床常用的强效麻醉性镇痛药，其既属于特异性μ-阿片受体激动剂，又为一种强效阿片类镇痛药，是芬太尼N-4位取代后的衍生物，与μ-受体亲合力较芬太尼强7～10倍，镇痛效果同样高几倍之多[9]。舒芬太尼因其安全范围广、镇痛强度高、作用持久及无药物蓄积作用等优势，在临床术后镇痛中得到广泛应用。但研究发现：本药为阿片类药物，同样可引起恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留等阿片类药物不良反应，同时受术中CO2气腹对膈肌刺激及体位影响，腹腔镜手术术后恶心呕吐发生率达53.0%～72.0%[10]。因此，如何在降低阿片类药物用量，减少相关不良反应发生同时，增强术后镇痛效果受到广泛关注。

右美托咪定最近研究出的高选择性α2-AR激动剂，通过高度亲合α2-AR受体发挥生理作用，具有强效镇痛、镇静催眠、抗焦虑、抑制交感神经、减轻应激反应等作用[11]。研究证实：右美托咪定的镇痛机制包括[12]：①直接作用外周神经，抑制C纤维、Aδ纤维，其中对前者强度高于后者，且均存在剂量依赖；②直接作用脊髓突触前、后膜上α2-AR受体，抑制肾上腺素释放，导致疼痛信号传导障碍，并能提高脊髓中间神经元Ach、NO释放，达到镇痛效果；③直接作用蓝斑部位α2-AR受体，抑制前膜P物质等伤害性肽类释放，同时阻断脊髓后角伤害刺激传导。同时还可激动蓝斑内α2-AR受体，实现镇静催眠作用[13]。目前，右美托咪定常在妇科、骨科等疾病手术术后镇痛应用广泛，其较强镇痛效果已得到一致证实。本研究结果显示：观察组术后1、2及6h的VAS评分均明显低于对照组，证实右美托咪定复合舒芬太尼能增强妇科腹腔镜术后镇痛作用，与目前报道相似。但本研究未发现两组患者术后2h后RSS评分明显差异，可能与右美托咪定剂量较低及减少舒芬太尼剂量有关。研究表明[14]：右美托咪定复合阿片类药物用于术后镇痛，能够降低后者使用剂量，同时能够降低交感神经张力，增强迷走神经兴奋性，抑制儿茶酚胺、去甲肾上腺素释放，从而促胃肠排空和减轻应激反应，降低术后恶心呕吐、寒战、谵妄等麻醉相关不良反应，且不会引起呼吸抑制。本研究结果同样显示，观察组术后6h内的镇痛泵按压次数和舒芬太尼剂量均明显低于对照组，同时PONV、寒战及眩晕等不良反应明显低于对照组，且无出现呼吸抑制、谵妄、心动过缓，表明右美托咪定能够降低麻醉术后不良反应，且用药安全性较高。但值得注意的是右美托咪定剂量过高可导致心率、血压骤降。因此，临床推荐剂量通常为0.2～0.7 μg/(kg·h)，同时也表明4.0 μg/h剂量镇痛效果明显且安全性高。

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