张誉洋，何 丽,王艺鹏

1.西安市第一医院心内科(西安710002), 2.中铁一局西安中心医院(西安710054)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure,CHF)是心内科常见的慢性心脏疾病，常由心肌病、心肌梗死、心肌炎症、心脏前后负荷过重等疾病所致的心肌损伤，引起心脏结构及功能的改变，最终造成心室收缩功能障碍，心功能失代偿起病，是各类心脏疾病终末期的最终归宿[1]。研究显示:CHF患者临床多表现为呼吸困难、体液潴留、乏力等症状，如不及时治疗，可导致病情的恶化、失代偿，5年内生存率不足50.0%，严重威胁着患者的生命健康[2]。相关研究显示:由于我国人口老龄化不断加重，且各类心血管疾病不断增多，CHF发病率也呈逐年上升之势，其在60～70岁和80岁以上人群中发病率分别为2.0%和7.3%[3-4]。既往研究证实：CHF发生发展多伴有神经内分泌代谢及血流动力学紊乱障碍，且心功能相关指标多呈高表达状态。随着临床对CHF发病机制及治疗的研究深入发现:CHF患者心室前后负荷增加所引起的甲状腺激素代谢紊乱及炎症因子高表达，能够加重心脏功能损害，导致患者心功能失代偿甚至死亡。研究发现:CHF患者均存在不同程度甲状腺功能减退，其中合并亚临床甲减尤为常见。因此，有研究指出[5]:合理补充甲状腺素纠正机体的代谢异常，能够有效阻止病情恶化，促进心功能恢复。本研究对左甲状腺素钠治疗CHF伴亚临床甲减对甲状腺激素、心功能及炎症因子影响进行系统报道，旨在为临床提供指导。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2015年11月到2017年1月间收治的CHF患者108例，纳入标准[6]：①均符合《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中CHF诊断标准；②无合并严重的脑血管、肝肾肺等器官组织疾病；③均符合亚临床甲减诊断标准；④NYHA分级均为III/IV级；⑤治疗前未接受影响甲状腺激素、炎症因子分泌治疗方案；⑥均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①伴有严重不稳定型心绞痛、心肌梗死等其他心脏疾病；②合并严重的甲状腺疾病；③合并血液系统、免疫系统疾病或急慢性感染性疾病；④对本研究药物过敏者。采用随机数字法分为两组，其中对照组54例(男31例,女23例)，年龄38～77岁，平均 (60.51±8.73)岁，病程1～9年，平均 (4.68±1.43)年，NYHA分级：III级36例,IV级18例；观察组54例(男30例,女24例)，年龄40～78岁，平均 (60.37±8.70)岁，病程在10个月至10年，平均 (4.76±1.50)年，NYHA分级：III级34例,IV级20例。两组患者在性别、年龄、病程及NYHA分级等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 两组患者入院后均接受常规抗心力衰竭基础治疗方案，包括强心剂、利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)及扩张血管药物等治疗，同时辅以卧床休息、限盐等营养调节、吸氧支持等措施。在此基础上，观察组患者口服左甲状腺素钠片(德国默克生物科学公司，50.0 μg)治疗，第1周剂量为：10.0～12.5 μg/d、第2周剂量为：12.5～25.0 μg/d，1次/d，均于每日清晨顿服，加减剂量控制需严格根据医嘱进行。所有患者均连续治疗2周。

3 观察指标 ①比较两组患者的治疗总有效率；②比较两组患者治疗前后的血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、反三碘甲状腺原氨酸(rT3)水平；③比较两组患者治疗前后的超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平；④比较两组患者治疗前后的左室射血分数(LVEF)、比色指数(CI)、每搏输出量(SV)及心肌舒张早期峰值速度/舒张晚期峰值速度(VE /VA)水平。

4 疗效判断 根据CHF治疗后临床症状及NYHA分级改善程度进行疗效评价[5]。①显效：经治疗后临床症状明显好转，且NYHA分级改善II级及其以上；②有效：经治疗后各临床症状有所好转，同时NYHA分级改善I级；③无效：经治疗后临床症状和NYHA分级均无明显改善或加重。治疗总有效率=(显效率+有效率)×100.0%。

5 检测方法 抽取所有患者入院后次日和治疗2周后清晨空腹静脉血5.0ml，加入含依地酸二钠(EDTA-2Na)和抑肽酶的抗凝试管中，置于3000r/min离心机分离10.0min，分离提取出血清后，放置于-60℃冰箱保持待测。采用放射免疫法检测血清FT3、FT4及rT3水平，试剂盒由德国西门子公司提供；选取德国拜耳公司BN2蛋白分析仪，免疫透射比浊法检测血清hs-CRP水平，试剂盒由德国拜耳公司提供，所有步骤均严格参照操作说明书进行实施。采用日立ALOKAα6彩色多普勒超声诊断仪，测定LEVF、CI、SV及VE/VA等心功能指标。

结 果

1 两组患者治疗总有效率比较 见表1。观察组患者治疗总有效率为94.45%，对照组患者治疗总有效率为77.78%，观察组治疗总有效率明显高于对照组(χ2=6.27,P=0.01)。

表1 两组患者治疗总有效率比较[例(%)]

2 两组患者治疗前后血清甲状腺激素水平比较见表2。两组患者治疗前的血清FT3、FT4及rT3水平比较均无统计学差异(P>0.05)；治疗后，观察组患者的血清FT3水平明显高于对照组(P<0.01)，血清rT3水平明显低于对照组(P<0.01)，而血清FT4水平比较无统计学差异(P>0.05)。

表2 两组患者治疗前后血清甲状腺激素水平比较(pmol/L)

注：与治疗前比较，*P<0.01

3 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较 见表3。两组患者治疗前的血清hs-CRP水平比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，观察组患者的血清hs-CRP水平明显低于对照组(P<0.01)。

4 两组患者治疗前后心功能指标比较 见表4。两组患者治疗前的LVEF、CI、SV及VE/VA比较均无明显差异(P>0.05)；治疗后，观察组患者的LVEF、CI、SV及VE/VA均明显高于对照组(P<0.01)。

表3 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较(mg/L)

注：与治疗前比较，*P<0.01

表4 两组患者治疗前后心功能指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.01

讨 论

CHF是各类心血管疾病终末期的共同归属，具有较高的发病率和病死率，且近年来其发病率呈逐年上升之势，已成为危害人们健康的严重公共卫生问题[7]。研究证实：炎症反应、心室前后负荷过高、心肌疾病以及心肌梗死等因素所致的心肌损伤，引起的心室解剖结构及功能的改变，左心室泵血及充盈功能障碍，是CHF的主要发病机制[8]。改善患者临床症状，阻止或逆转心室重构，是CHF治疗的主要目标，因此，常以强心、利尿、β受体阻滞剂、ACEI及扩血管药物等治疗，以及休息、限盐、吸氧等辅助措施。但临床实践表明：常规综合治疗方案治疗CHF很难达到满意疗效，部分患者心功能衰竭症状仍无法得到明显改善。因此，需求更为有效改善心功能和逆转心肌重构的治疗方案，已成为心内科十分棘手的课题。

随着分子细胞生物学发展以及对CHF发病机制研究深入，人们逐渐意识到CHF不仅涉及心血管病变，同时神经内分泌代谢异常对CHF发生发展起着重要作用。研究表明[9]：CHF患者多存在甲状腺激素分泌异常，表现在血清FT3含量降低、rT3含量升高，伴或不伴有FT4含量降低，通常将其称作亚临床甲减，是CHF最常见的合并症。甲状腺激素几乎可对机体所有组织的功能及代谢发挥作用，尤其对心血管系统病理生理的平衡有着重要的调节作用，能够正性心肌和血管系统功能，增强心脏舒缩功能，同时能够扩张外周血管，改善全身血流动力学[10]。因此，当CHF发生时神经内分泌因子激活，所致的甲状腺激素分泌异常，能加重血流动力学紊乱和心肌重构，且分泌异常程度与心衰症状呈正相关。研究证实：炎症反应对CHF发生及发展起着重要作用，C反应蛋白(CRP)作为炎症反应的重要指标，其合成分泌与多种致炎因子有关。研究证实[11]：CHF患者心肌局部及血清中均可检测出CRP高表达，激活机体免疫炎症反应，导致心肌多种病理损伤。CHF引起的甲状腺激素分泌异常和炎症因子高表达，与患者的心脏功能及预后质量关系密切，同时认为血清rT3、FT3及hs-CRP可作为CHF病情评估及死亡风险预测的重要指标。如何纠正CHF伴亚临床甲减患者神经内分泌激素激活，所引起的甲状腺激素分泌异常和炎症因子高表达状态，对促进患者病情恢复，改善心功能意义重大。左甲状腺素钠是治疗甲状腺功能异常的常用药物，属于人工合成的四碘甲状腺原氨酸钠，能在体内转变为三碘甲状腺原氨酸(T3)，从而提高血清甲状腺素水平，使其得以维持正常生理功能。基础研究显示：甲状腺素能够增强动物心脏心肌收缩功能，提高心排出量，但长期服用可导致心肌肥厚等副作用。同时大量临床研究显示：小剂量左甲状腺素钠能够纠正CHF伴亚临床甲减患者甲状腺激素分泌异常，促进心肌细胞基因正常表达，进而改善心脏功能[11]。本研究结果显示：观察组患者治疗总有效率明显高于对照组，同时治疗后血清FT3水平明显高于对照组，血清rT3和hs-CRP水平均明显低于对照组，同时LVEF、CI、SV及VE/VA等心功能指标明显提高，均明显高于对照组，证实小剂量左甲状腺素钠能够纠正CHF伴亚临床甲减患者甲状腺激素分泌异常，抑制炎症反应，从而改善心功能，与目前报道基本一致[11]。

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[2] 占宏静,邝 山,陈秋霞,等.左甲状腺素钠治疗慢性心力衰竭的效果及对血清细胞因子的影响[J].中国医药导报,2015,13(7):102-105.

[3] 葛晓平,潘方瑛,金小璐.左甲状腺素钠治疗对慢性充血性心力衰竭患者甲状腺激素水平的影响研究[J].中国地方病防治杂志,2016,21(4):454-455.

[4] 彭国顺,王振坤,李志超.左旋甲状腺素应用于慢性充血性心力衰竭伴低T_3综合征的有效性及安全性研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2015,20(9):54-56.

[5] 翟向伟.厄贝沙坦氢氯噻嗪结合低剂量甲状腺素治疗老年重症心力衰竭的临床疗效分析[J].陕西医学杂志,2015,44(9):1191-1192.

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[8] Andersen MN,Olsen AM,Madsen JC,etal. Levothyroxine substitution in patients with subclinical hypothyroidism and the risk of myocardial infarction and mortality[J].Plos One,2015,10(6):129-131.

[9] 刘建飞,彭宗清,夏 豪.老年慢性心力衰竭患者甲状腺激素、氨基末端脑钠肽前体变化及其对预后的评估价值[J].实用心脑肺血管病杂志,2016,15(1):7-11.

[10] 李存杰.左旋甲状腺素治疗亚临床甲状腺功能减退56例[J].陕西医学杂志,2016, 45(1):53-55.

[11] 张贵萍.温补脾肾法联合左甲状腺素对亚临床甲减患者甲状腺功能及血脂水平的影响[J].现代中西医结合杂志,2017,26(12):1336-1338.