路文浩，贾洪峰

陕西省汉中市3201医院麻醉科(汉中 723000)

体外循环(Cardiopulmonarybypass，CPB)瓣膜置换术属于临床上开胸心血管手术必不可少的技术之一，在临床上应用较为广泛[1]。但有研究报道显示：CPB术后患者易发生肺损伤等并发症，从而对临床治疗效果以及患者预后造成严重影响[2]。因此，寻找一种可有效预防及治疗CPB术后引发的肺损伤的方式，对改善手术预后具有重要的意义。本文通过研究乌司他丁及丙氨酰谷氨酰胺对体外循环瓣膜置换术患者的肺保护作用，旨在为临床减轻CPB下瓣膜置换术患者的肺损伤提供参考依据，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2015年3月至2016年2月我院拟在体外循环(CPB)下行瓣膜置换术的患者60例。纳入标准[3-4]：①所有患者均为首次接受心脏手术；②ASA分级均为Ⅱ～Ⅲ级；③年龄≥18岁。排除标准：①合并呼吸系统疾病者；②入院前3个月内服用过非甾体类抗炎镇痛药物治疗者。根据随机数字表法分为观察组及对照组各30例。其中观察组男18例，女12例，年龄41～58岁，平均(44.4±2.3)岁；体重51～820kg，平均(64.3±3.5)kg；瓣膜置换类型：二尖瓣膜12例，主动脉瓣膜11例，二尖瓣膜双瓣7例。对照组男19例，女11例，年龄40～59岁，平均(44.5±2.4)岁；体重52～84kg，平均(64.5±3.6)kg；瓣膜置换类型：二尖瓣膜10例，主动脉瓣膜12例，二尖瓣膜双瓣8例。两组患者的年龄、性别、体重、瓣膜置换类型等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署了知情同意书，且经医院伦理委员会批准。

2 研究方法 所有患者入室后建立外周静脉通道，于麻醉前30min肌注10mg吗啡，常规检测心电图、体温、心理以及脉搏血氧饱和度等各项生命体征指标。分别于静脉注射舒芬太尼1μg/kg、咪达唑仑0.05mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg以及哌库溴铵0.1mg/kg进行全麻诱导，随后行气管插管，成功后性机械通气，最后给予患者吸入七氟烷、静脉间断注射舒芬太尼、哌库溴铵以及静脉持续泵注丙泊酚进行麻醉维持。麻醉诱导成功后，观察组泵注丙氨酰谷氨酰胺0.4g/(kg·d)。同时，所有患者均在转流液中加入乌司他丁2万U/kg。

3 观察指标 分别对比两组主动脉阻断时间、CPB时间、手术时间，麻醉后(T0)、CPB前(T1)、主动脉开放30min时(T2)、关胸(T3)、术后5h(T4)、术后24h(T5)时血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、肺表面活性蛋白A(SP-A)水平与肺泡-动脉血氧分压差(A-aDO2)、呼吸指数(RI)值、氧合指数，术后机械通气时间以及住ICU时间。

结 果

1 两组临床指标对比 两组主动脉阻断时间、CPB时间、手术时间分别比较，差异有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床指标对比(min)

2 不同时间段两组血清IL-6、TNF-α、SP-A水平对比 两组组内T2～T5时血清IL-6、TNF-α、SP-A水平均显著高于T0时，而观察组T2～T5时血清IL-6、TNF-α、SP-A水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同时间段两组血清IL-6、TNF-α、SP-A水平对比(ng/L)

注：与T0比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

3 不同时间段两组A-aDO2、RI值对比 两组组内T2～T5时A-aDO2、RI值、氧合指数均显著高于T0时，而观察组T2～T5时A-aDO2、RI值均显著低于对照组，氧合指数显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 不同时间段两组A-aDO2、RI值对比

注：与T0比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

4 两组术后机械通气时间、住院时间对比 观察组术后机械通气(10.0±0.7)h，显著低于对照组(14.5±1.0)h，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后机械通气时间、住院时间对比

注：与对照组比较，*P<0.05

讨 论

CPB不仅需要人工管道与血液进行直接接触，同时还需在不同程度的低温状态下以平流方式完成血液传流[5-6]。而上述非生理因素在一定程度上会引起多种炎性反应过程，从而使得一系列炎性因子释放，进一步对术后患者的肺功能造成损害，最终影响手术预后[7]。有研究报道发现[8]，通过合理应用抗炎药物可对CPB期间一系列炎性因子的释放进行调节，从而抑制炎症反应，进一步缓解CPB术后所造成的肺损伤，最终改善预后。乌司他丁属于广谱蛋白酶抑制剂之一，具有较强的抑制促炎因子与炎性因子释放的作用[9]。而丙氨酰谷氨酰胺属于一种细胞内的抗氧化剂，不但具有一定的抗氧化作用，同时也可有效抑制CPB相关炎症反应的发生。但关于乌司他丁联合丙氨酰谷氨酰胺对CPB下瓣膜置换术患者的肺保护作用的相关研究报道较少。

本研究结果发现：组内对比两组T2～T5时A-aDO2、RI值均显著高于T0时，而观察组T2～T5时A-aDO2、RI值均显著低于对照组，氧合指数显著高于对照组。其中A-aDO2、RI值、氧合指数主要是临床上用以反映肺换气功能、肺氧合功能以及肺泡膜弥散功能的生化指标，且A-aDO2、RI值越低、氧合指数越高代表患者的肺功能越好[10]。因此，上述结果表明了乌司他丁联合丙氨酰谷氨酰胺可显著改善CPB下行瓣膜置换术患者术后的肺换气以及氧合功能。其中IL-6可促进白细胞聚集，使得细胞肿胀，同时释放蛋白酶，从而对肺泡膜屏障造成破坏，且会导致蛋白与血浆渗出，进一步引发肺泡壁充血、水肿以及低氧血症。而TNF-α属于炎症反应的始发及促发因子，参与了CPB肺损伤的发生、发展，且能诱导IL-6的分泌。SP-A具有一定的亲水性，其主要作用是降低肺泡表面张力，从而增加肺泡的稳定性，同时可有效修复损伤的肺泡上皮细胞以及毛细血管内皮细胞。另有研究报道显示，SP-A还在免疫防御、调节炎症反应以及控制其他肺表面活性蛋白的释放等方面起着至关重要的作用[11-12]。而本研究结果显示：组内对比两组T2～T5时血清IL-6、TNF-α、SP-A水平均显著高于T0时，而观察组T2～T5时血清IL-6、TNF-α、SP-A水平均显著低于对照组。说明了乌司他丁联合丙氨酰谷氨酰胺可显著保护CPB下行瓣膜置换术患者的肺泡毛细血管膜屏障完整性，同时有效抑制炎症反应。究其原因，笔者认为丙氨酰谷氨酰胺在对CPB炎症反应进行有效抑制的同时，还可对患者肠黏膜屏障起到一定的保护作用，从而避免了CPB期间肠道菌群移位导致的二次打击所引发的炎性反应失控，最终达到控制炎症反应的作用。此外，观察组术后机械通气时间显著低于对照组。这与于冬梅等人的研究报道相似[10]，说明了乌司他丁联合丙氨酰谷氨酰胺更有利于促进患者的术后康复。分析原因，笔者认为这与乌司他丁联合丙氨酰谷氨酰胺有效改善患者术后的肺换气以及氧合功能有关。且其主要作用机制可能是通过对IL-6、TNF-α的释放产生抑制作用，从而保障了肺泡表面血管屏障的完整性，进一步减少了SP-A外漏至血液中，最终有效改善患者的肺换气以及氧合功能，为患者提供更加的肺保护作用。

综上所述，乌司他丁联合丙氨酰谷氨酰胺可为CPB下行瓣膜置换术患者提供较好的肺保护作用，同时显著抑制炎症反应，有利于患者的术后恢复，安全性较好。

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