文图/中国医药科学记者 费 菲

偏头痛是最常见的神经内科疾病之一，严重影响患者的生活工作质量，具有疼痛程度较重、易导致失能、慢性化趋势等特点，临床亦常见其发作后引发脑血栓、高血压、脑出血。关于偏头痛的病理生理学机制，相继提出过多种学说，如敏化、皮层扩散性抑制（CSD）、三叉神经血管系统（TVS）损害、降钙素基因相关肽（CGRP）等。近年来右向左分流（RLS）与偏头痛的关系日益受到关注。2005年Schwerzmann M 等研究者在《神经病学》（Neurology）的文章报告，偏头痛患者右向左分流（RLS）在先兆偏头痛人群中的发生率较正常人群增加了2.5倍。但也有近期研究（2015年Kahya Eren N、2010年Garg P等）认为右向左分流（RLS）的发生率在偏头痛与非偏头痛人群中并无差别。由此可见，右向左分流与偏头痛关系的结论尚存在争议。那么，我国偏头痛患者右向左分流的发生率如何？右向左分流是否为诱发偏头痛的因素？因此，有必要进行大样本、多中心研究，以明确分析偏头痛亚型与右向左分流的相关性，并进一步分析偏头痛患者左向右分流的流量大小和特点。

邢英琦教授等团队2018年发表了一项中国偏头痛患者右向左分流阳性率及分流类型的多中心-病例对照研究，由中国9家分中心共同完成。研究入组标准如下：2015年6月～ 2016年8月就诊于9家分中心、18岁 ～ 65岁年龄段的偏头痛患者与正常人群。正常人群是性格、年龄相匹配的健康志愿者，要求既往体健，无偏头痛、无脑梗死、无晕厥等病史。偏头痛患者严格根据国际偏头痛诊断标准（ICHD-Ⅲ试行版）明确诊断为偏头痛的患者。排除标准：经颅多普勒超声证实存在严重颅内外大血管狭窄及闭塞；颞窗穿透不良，发泡试验未经左侧颞窗探测大脑中动脉；认知障碍或循环及呼吸系统疾病等原因无法配合标准Valsalva动作；拒绝签署知情同意的患者。

研究方法是经颅多普勒超声声学造影（c-TCD）操作。多普勒超声发泡试验通过国产TCD设备完成（带有栓子监测软件，实时的秒表、血流曲线记录及M-模经颅多普勒超声）。使用2MHz脉冲探头于左侧大脑中动脉（MCA）探查，使患者处于平卧位，用18G套管针穿刺右侧肘静脉，留置通路，然后接三通管。三通管分别接两支10mL 注射器，第一支装有9mL生理盐水并吸入1mL空气并回吸一滴患者血液，然后在两个注射器间来回推注30次，使生理盐水、空气和血液混合均匀，成为混血激活盐水，产生微泡（MBs）。此过程重复3次，第一次处于静息态下，后两次在进行Vals-alva动作时，每次至少间隔5分钟。Vals-alva动作是训练患者深呼吸后屏气10秒，再呼气（相当于混血激活盐水注入后15秒）。通过大脑中动脉（MCA）平均速度的下降，判定Vals-alva动作是否达标。以3次操作中最多的一次微泡（MBs）个数作为该患者RLS分级的评估依据。

c-TCD对RLS的具体评判标准如下：RLS分流量分级是按3次检查中数量最多的一次栓子的个数。Negative=无微泡信号，GradeⅠ=1～ 10MBs；GradeⅡ=11～25MBs；Grade Ⅲ＞25MBs，但无雨帘；GradeⅣ=雨帘型。根据静息状态下是否有分流，将RLS分为固有型和潜在型。

研究目的是明确中国偏头痛患者右向左分流的阳性率、分流类型以及分流量大小，分析偏头痛与右向左分流的关系。共纳入1213例患者，其中偏头痛组931例（女性695例），包括无先兆偏头痛691例（女性521例）和先兆偏头痛240例（女性174 例）；正常组282例。正常组比先兆偏头痛组、无先兆偏头痛组稍年轻（P＜0.001），各组间男女性别比例无差异（P＞0.05）。

研究结果显示，先兆性偏头痛组的右向左分流阳性率和大量分流比例，明显高于无先兆性偏头痛组和正常组（63.7% vs. 39.9% vs. 29.4%，P＜0.001；32.1% vs. 16.5% vs. 6.4%，P＜ 0.001），且先兆性偏头痛组的右向左分流阳性率和大量分流比例，高于无先兆性偏头痛组。两组中量分流和小量分流比例无差异（P=0.141；P=0.061）。3级和4级合并为大量分流，两组间中量分流和小量分流的比例无差异（P＞0.05）。结论是偏头痛患者（包括有先兆和无先兆偏头痛患者），右向左分流阳性率高于正常组，无先兆性偏头痛组大分流高于正常组（16.5% vs. 6.4%，x2=17.47，P＜0.001），且以大量右向左分流为主，中至小量右向左分流及分流的类型与对照组无差异（P=0.99；P=0.88）。针对前述2015年Kahya Eren N、2010年Garg P等研究提出的右向左分流（RLS）的发生率在偏头痛与非偏头痛人群中并无差别的观点，邢英琦教授认为可能是样本量不够大。此项目前国际上最大样本量的多中心研究结果表明，我国先兆性偏头痛、无先兆性偏头痛人群RLS阳性率均高于正常人群。右向左分流，特别是大量的右向左分流，可能是先兆性偏头痛及无先兆性偏头痛的发病机制。先兆性偏头痛、无先兆性偏头痛患者的大量分流比例高于正常组，而中、小量分流无差异。因此，对于偏头痛患者，应考虑检查其是否存在右向左分流。

邢英琦教授还进行了偏头痛患者右向左分流与无症状性脑缺血损伤的相关性研究，多中心开展了偏头痛右向左分流患者颅内的缺血灶是否增加的磁共振成像（MRI）研究。我们知道，偏头痛患者无症状性脑缺血发生率是上升的，偏头痛是无症状性脑缺血损伤的危险因素。无症状性脑缺血损伤的影像学表现可分为无症状性脑梗死（SBI）、白质高信号（WMH）。其机制可能是皮质扩散抑制（CSD）导致低灌注压及血流减少、偏头痛与卒中有共同的易感基因、偏头痛药物治疗的收缩血管、右向左分流（RLS）。既然前述研究已经明确了偏头痛与右向左分流相关，偏头痛患者脑缺血灶增加，那么是右向左分流引起了脑缺血病灶的增加吗？右向左分流是否为引发偏头痛患者高发脑缺血性损伤的潜在机制呢？

研究方法：RLS分型为静息状态下是否存在微泡信号，根据偏头痛患者是否有右向左分流分为两组。同时根据静息状态下是否有分流，将RLS分为固有型和潜在型。根据微泡（MBS）的最大量分级：0级=无栓子；Ⅰ级=1～10栓子，Ⅱ级=栓子＞10且无雨帘；Ⅲ级=雨帘状。MRI图像记录脑缺血病灶，MRI检查显示的无症状性脑梗死病灶根据位置分为前循环/后循环/混合，单发/多发、脑白质高信号分为脑室旁、深白质、混合。无症状脑梗死（SBI）的定义是指血管分布区域小的脑实质损伤，在MRI所有序列与脑脊液信号相同，幕上的病变在FLAIR上有环形胶质增生，即脑梗死灶。要注意的是基底节区，直径＞3mm的损伤才可记录为无症状脑梗死，与血管周间隙区分。

脑白质高信号（WMH）的定义是指位于白质区域，T2WI及FLAIR上相对应的高信号改变；深白质高信号（dWMH）：侧脑室旁的深白质纤维走行区域。脑室旁高信号（pWMH）是指脑室前角、后角、体部周围（1cm范围以内）。与无右向左分流（0级）的偏头痛患者相比，不同级别分流量的偏头痛患者出现脑白质高信号的频率相近，基线数据无明显统计学差异。固定性RLS组及潜在型RLS组与无RLS组相比，无症状性脑梗死及白质高信号的发生率均无明显差异，即与分流量有关，与分流类型无关，大的分流容易引起偏头痛发作和脑梗死灶增加。本研究中，偏头痛患者存在RLS与白质高信号之间未发现明显关联，但雨帘型RLS增加了无症状性脑梗死的发生率，其可能是导致偏头痛患者发生无症状性脑梗死增加的危险因素。研究的局限是纳入患者中无症状脑梗死发生偏头痛的比例较低（8.9%），未来有必要增加样本量，从而提高统计学的效度。

专家小传

邢英琦，现任吉林大学白求恩第一医院神经内科副主任、神经超声主任，医学博士，主任医师。中国超声医学工程学会颅脑与颈超声专业委员会副主任委员、海峡两岸医药卫生交流协会血管超声专业委员会副主任委员、中国医师协会神经内科分会神经超声专业委员会副主任委员、国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会血管超声专业委员会副主任委员、吉林省卒中学会神经超声专业委员会主任委员、国际血管联盟（I.U.A.）中国分部血管超声专家委员会副主任委员。国际血管联盟是以血管外科医师为主导的血管相关学科医师参与的大型国际学术组织，拥有近百个国家的数千名会员。发表专业学术SCI论文30余篇，编《颅脑与颈动脉超声诊断模板与图谱》、主译《无创性血管诊断学治疗实用指南（第3版）》《神经超声指南》等著作，已主办血管超声培训班22期，为全国培训血管超声学员上千名。

2008 ～ 2009年赴美国密歇根大学完成博士后工作。主要科研方向是脑血管病、头颈部血管超声对疾病的诊断、血管狭窄的诊断与个体化治疗。在栓子检测、发泡实验、血管调节、卧立位脑血流、斑块造影、肌肉超声等领域有丰富的临床经验。主持国家自然科学基金及教育部新教师基金等科研课题20余项。受邀担任国际著名超声学杂志ltraschall in der Medizin审稿人。主持开展的栓子监测、发泡试验、卧立位脑血流等新项目获得吉林省科技进步二等奖1项、吉林大学医疗成果二等奖3项。主持开发的“TCD与颈动脉超声模板软件”已在全国200多家医院使用，智慧型发泡试验软件已在全国70多家医院使用。被国家卫生健康委员会选为“全国头颈部血管超声培训基地先进个人”“培训基地优秀专家” “脑卒中高危人群筛查和干预项目先进个人”。