邓颖萍 董振华

1 浙江省宁波市中医院 浙江 宁波 315010 2 中国医学科学院北京协和医院 北京 100730

湿热痹是因人体湿聚热蒸，蕴于经络，痹阻气机所致的一种中医特有的证候，可见于现代医学中类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎等多种疾病，涵盖范围广，以关节或肌肉疼痛、肿胀、重着、灼热，或皮肤发红，或见硬结、红斑，舌质红、苔黄腻，脉滑数等为特征，常伴发热、口渴不欲饮、烦闷不安、小便黄赤等全身湿热证的表现。董振华系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，善用经方，博采众长，对风湿免疫性疾病及疑难杂病颇有造诣，现将其运用中医药治疗湿热痹的经验总结如下。

1 病因病机

《内经》最早提出“风寒湿三气杂至，合而为痹”之说。《金匮要略》中有“经热则痹”的记载。金·张从正《儒门事亲》云：“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹。”首次提出痹病发病以湿热为源，发前人所未发。清·尤在泾在《金匮翼·热痹》中指出：热痹者，闭热于内也……脏腑经络先有蓄热而复感风寒湿邪客气，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热。清·董西园论痹之病因时曾谓“总由元精亏虚，三气外袭，不竞随感随治，以致流连成痹。更有湿热火痰，郁气死血，留滞经络形层内外，以致麻木痛痒者”。董教授认为湿热痹来路有三：①气候环境因素：外感湿热，蕴于经络，或外感风寒湿邪，从阳化热，或久居湿地、空调风扇、涉水淋雨感受湿邪，蕴而化热；②饮食、生活方式因素：嗜食肥甘厚味之品或久坐懒动，湿热内生，蕴结经络；③失治误治，过用温燥之药等。湿热痹可出现寒热错杂、阴阳交混、虚实夹杂的复杂临床表现，治疗上证如吴鞠通所言“寒痹势重，而治反易；热痹势缓，而治反难；实者单病躯壳，易治；虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证，则难治”。综上所述，湿热痹病性为实证，或虚实夹杂，其病机较为复杂，始终以湿热的病理变化为核心，夹杂风寒、痰瘀，阻滞经络，留恋关节。治法以清热燥湿为主，兼祛风湿、逐痰瘀，通经络。

2 临证经验

2.1 首辨湿热之孰多，以使湿去热孤：湿热痹可以分为湿重于热、热重于湿、湿热并重。若湿多热少，湿重于热者，则其人中气偏虚，其病多发自太阴肺脾，且多兼风寒，治宜苦辛淡温法，运脾化湿，以体轻味辛淡者治之；热多湿少，热重于湿者，其人中气偏实，其病多发于阳明胃肠，或外兼风邪，气分邪热郁遏灼津，但尚未凝结血分，治宜苦辛淡凉法，清泄胃热；湿热俱多者，则太阴阳明并治，当化湿清热两法兼用，治宜苦辛淡渗。湿重于热用麻杏薏甘汤（麻黄、杏仁、薏苡仁、炙甘草）加味；热重于湿用白虎加苍术汤（石膏、知母、苍术、甘草、粳米）、甘露消毒丹（滑石、黄芩、茵陈、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、连翘、白蔻仁、薄荷、射干）；湿热并重则选用加减木防己汤（防己、桂枝、石膏、杏仁、滑石、白通草、薏苡仁）、宣痹汤（防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡仁、半夏、晚蚕砂、赤小豆）、四妙丸（苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁）。董教授强调临证需分清湿与热孰轻孰重，适当调整祛湿、清热的用药比重，关键要辨证准确，加减得宜，以使湿热之邪分解，而成为孤邪，湿与热不相搏，湿走热自清，以利速解。还需注意的是有部分患者主诉虽有关节红肿疼痛等热象，但局部怕冷畏寒，得暖则舒，此时易对寒热辨别不清或对寒凉药物的运用产生疑虑，董教授认为细察此类患者皆舌苔黄腻，脉滑数，小便不畅或黄，此为湿热阻滞气机，阳气闭郁，不得宣散所致，仍可用上方治之，待湿去热清则阳气宣达，诸症皆除。

2.2 审证之虚实兼杂，以分标本先后：湿热痹治疗上需要辨明其邪正虚实及兼夹证候，当躯壳病变累及脏腑，损伤正气，或病至后期不扶正难以痊愈的情况下则需扶正以祛邪。病久入深，湿炼为痰，痰湿阻滞日久，血行不畅而成瘀，也可形成痰瘀互阻之证，故临证立法谴药需辨明虚实兼杂，圆机活法，随证加减。湿热蕴久或过用祛风通络药物常易耗伤气血和津液，至气阴两伤，此时选用当归拈痛汤（羌活、防风、升麻、葛根、白术、甘草、黄芩、苦参、茵陈、知母、人参、当归、猪苓、泽泻）或四神煎（生黄芪、远志、牛膝、石斛）加减治疗，若湿热仍重，也可与加减木防己汤或宣痹汤合用。湿热痹的治疗根据夹风、夹寒、夹湿、夹痰、夹瘀、夹毒的程度或其他症状加减：风胜肢节掣痛、游走作痛者，重用桂枝，加秦艽、防风；寒胜肢节疼痛重者，重用桂枝，加片姜黄、海桐皮；湿胜关节肿痛者，加滑石、萆薢、泽泻、苍术；局部热重或面赤口涎自出者，重用生石膏，加知母，热象明显时生石膏用量可加至60克；无汗身拘急者加羌活、苍术；汗多恶风者加黄芪、炙甘草；湿热胸闷胸痛者加半夏、瓜蒌、厚朴；湿热闭气，腹胀、腿酸胀者加槟榔；全身关节疼痛，湿热闭血者，加刘寄奴、皂角刺、苏木、地龙；肢体肌肤有斑者，加赤芍、丹皮、玄参、紫草；若热聚生毒，关节肌肉赤肿焮热者用温清饮（当归、白芍、熟地黄、川芎、黄连、黄芩、黄柏、栀子）或四妙勇安汤（金银花、玄参、当归、甘草）加蛇舌草、鬼箭羽、紫花地丁等。

2.3 启上闸开支河，以得上下分消：湿热痹病位的核心介于肌表和脏腑之间的经络，单纯采用祛在表之风和利脏腑之湿热的治法，均不能有效去除羁留于经络的病邪。湿热交织为病，其来以渐，留恋难散，故汗下不能，攻下无济，既不可辛散燥夺，又不可苦寒直折。董教授强调治湿不分三焦，非其治也，方中常以杏仁宣肺气以开其上，半夏、苍术苦辛温通以行其中，滑石、通草、薏苡仁淡渗湿热以利其下，三焦兼顾，宣上畅中渗下，方能上下分消，寓启上闸，开支河，导水下行之理，可使气畅湿行，热清痹除，脾运复健，三焦通畅，诸症自除。

2.4 随病位分治，清热祛湿而不避温通：湿热痹的治疗需分清湿热之邪在上在下、或内或外，何处为甚。病在半身以上者以风热之邪为主，治以祛风清热，除湿通络。病在半身以下者，以湿热之邪为主，治以清热燥湿，活血祛风。如肩背部疼痛者，多选用羌活、苍术、升麻、葛根、黄芩；上肢疼痛者多选片姜黄、海桐皮；下肢疼痛者多选木瓜、牛膝、槟榔；腰部疼痛者多选独活、黄柏、苍术、桑寄生、薏苡仁；四肢疼痛者，以肢达络，多选藤类药物，如桑枝、忍冬藤或四藤一仙汤（鸡血藤、海风藤、络石藤、钩藤、威灵仙），此为祝谌予教授治疗痹证的经验方。湿热痹为痹证的一个证型，病机为“痹”，治疗主要在通，虽有热邪在内，但却不同于单纯热证，为热与风湿夹杂所致，胜湿是清热祛风的关键，湿祛则热无所依，风无所附。董教授认为湿为阴邪，非温不解，单纯清热利湿，痹阻不能宣达，必借辛温宣散之品，透热除湿蠲痹，还能防止寒凉凝络之弊，如加减木防己汤中配桂枝，宣痹汤中配蚕砂、半夏，四妙丸中配苍术。2.5 病证结合，衷中参西：病证结合是以辨病为纲，以辨证为目，在符合中医传统辨证论治原则的前提下，选用现代药理研究证实对疾病有针对性治疗作用的药物以提高临床疗效。董教授临床治疗过程中在辨证论治基础上，常根据不同的疾病加用一些具有针对性治疗的中药，如类风湿关节炎多在主方中加用穿山龙、石见穿、鬼箭羽、金雀根、肿节风等具有祛风通络、清热解毒、活血止痛作用的药物，现代药理学研究表明其有一定的抗菌消炎、抗氧化和免疫调节作用。类风湿关节炎患者在疾病后期多出现关节变形，疼痛明显，为痰瘀互结之证，可以再在主方中加入虫类及藤类药物，如露蜂房、地龙、地鳖虫、络石藤、忍冬藤、桑枝等搜风剔络、蠲痹止痛，疗效更著。强直性脊柱炎则在主方基础上选用补肾强督之品，如骨碎补、补骨脂、千年健、狗脊。痛风性关节炎则加用穿山龙、虎杖、威灵仙、土茯苓祛风活血、清热利湿、通络止痛。近年来的药理学研究证实穿山龙总皂苷可调控尿酸的合成、排泄；虎杖内含有的大黄素、白藜芦醇具有明显的降尿酸、抗炎的作用；土茯苓总黄酮能有效抑制炎症活动。

3 病案举例

患者，男，58岁。2010年4月17日初诊。主诉“间断多关节肿痛15年，再发并加重4月”。患者15年前出现关节肿痛，以双手掌指关节及近端指间关节为主，症状间断发作，遇冷加重，外敷膏药后症状可缓解，未正规诊治。4个月前受凉后关节疼痛再次发作，累及双手掌指关节及近端指间关节、双腕、双膝关节，疼痛较前加重并持续不缓解，伴有双腕、双膝关节肿胀、活动受限，晨僵＞1小时。就诊时化验：ESR 60mm/h，hsCRP 44.40mg/L，RF 116.3U/ml，抗CCP抗体＞3200U/ml，AKA+，APF+，双手X线示：左腕关节骨质疏松，关节间隙狭窄，确诊为类风湿关节炎。刻下：双手掌指关节、近端指间关节、双腕及双膝关节红肿疼痛，屈伸不利，不耐寒热，口干，纳寐尚可。舌红、苔黄厚腻，脉滑数。西医诊断：类风湿关节炎。中医辨证：湿热痹阻，气阴两伤。治以清利湿热、益气养阴，方用加减木防己汤合四神煎加减：生石膏（先煎）、滑石、生黄芪、忍冬藤、穿山龙各30g，石斛20g，牛膝15g，防己、桂枝、杏仁、通草、片姜黄、海桐皮各10g。每日1剂，水煎服。西药予甲氨蝶呤15mg Qw，来氟米特10mg Qd，雷公藤多苷20mg Tid口服。服用1个月后关节疼痛较前明显改善，关节肿胀消退，活动自如，无晨僵。复查ESR 3mm/h，hsCRP 3mg/L。舌红稍黯、苔薄白中央有裂纹，脉弦滑。守方加凤尾草15g，肿节风30g，继服30剂，巩固疗效。随诊半年，病情稳定。