封一帆 高祥福

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053 2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

高祥福教授在运用中医中药治疗肾脏疾病方面有着丰富的临床经验，笔者有幸跟师学习，现将高师运用中医药治疗特发性膜性肾病（IMN）经验介绍如下。

1 病因病机

根据IMN浮肿、泡沫尿、肾功能不全等临床表现，可归属中医学中“水肿”“溺毒”等范畴，高师认为本病病机属正虚邪实。正虚多责之脾肾肺三脏，以脾肾阳虚为发病之本，在脏腑虚损基础上继发瘀血等实邪侵扰是疾病发生发展的重要环节，正因其病机的复杂性，使得疾病呈现虚实错杂之象，且缠绵难愈。

IMN患者瘀血的形成，大体可分因虚致瘀和因实致瘀两类。IMN患者脾肾阳气虚羸，不能推动血行，则致血脉瘀阻；病程日久伤气耗血，肾络不荣，脉络失其柔顺通利，滞涩僵化，亦使血行不畅，此皆因虚致瘀之类。而水湿内停，气机被阻，血运滞涩，停聚局部者，则属因实致瘀。由此可见，瘀血和水液代谢失常关系密切，正如唐容川所言：“瘀血化水，亦发水肿病，是血病而兼水也。”盖瘀血内停，气机阻滞，脏腑气化失调，气不布津，导致津液输布失常而潴留体内，发为水肿，此即《金匮要略》“血不利则为水”之意。在临床表现上，本病可以出现肌肤甲错、舌质紫黯、脉涩等典型瘀血症状。故高师认为瘀血是IMN的突出病理特点，贯穿于疾病的全过程。

2 治疗经验

治疗上，高师多选用水陆二仙丹合肾气丸加减，以达到温肾健脾、祛瘀化浊之效。兼有湿浊内蕴，脘腹胀满、舌苔厚腻者，加苍术、米仁、厚朴；属湿浊壅盛，郁而化热者，加土茯苓、绵萆薢、黄柏、知母以加强清利湿热之功；气虚明显者，加党参，倍用黄芪；阳虚明显者，酌加仙茅、仙灵脾、巴戟天；大量蛋白尿，浮肿明显者，加用桑螵蛸、菟丝子、益母草；兼有表邪，咽痛鼻塞、口干咳嗽者可酌加连翘、牛蒡子、前胡、荆芥；兼有镜下血尿者，可加蒲公英、仙鹤草、白茅根；若合并肾功能不全，血肌酐升高者，则加地龙、制大黄、车前草以强化消瘀泄浊之力。

水陆二仙丹由芡实、金樱子二药组成，两药相须为用，补肾收涩之功颇强。因IMN病位在肾，故高师使用金樱子剂量倍于芡实。肾气丸中本有山茱萸，高师认为此药酸涩收敛之力颇强，质地阴柔濡润，纯补无泄，加之IMN患者多因大量蛋白从肾脏漏出导致的低蛋白血症而出现消化道水肿，服之恐滋腻碍胃，不利于气机宣通，故舍弃不用。此外，高师又于方中加入黄芪，补脾肺之气，气旺则水行通利，正所谓“大气一转，其气乃散”。又加当归养血和血，配伍川芎、丹参，共奏养血活血、行瘀通络之效，既契合IMN瘀阻肾络之病机，又无温燥动血伤津之弊。

3 验案举例

贾某，女性，47岁。2017年7月27日初诊。患者2017年初无明显诱因下出现双下肢浮肿，小便中泡沫增多，遂于当地医院住院治疗，肾穿刺活检提示2期膜性肾病，予足量激素联合雷公藤多苷片抑制免疫，后规律撤减并停用激素，现雷公藤多苷片20mg每日2次维持治疗，尿蛋白波动于++～+++之间。1月前因返乡劳累后出现双下肢浮肿加重，精神萎靡，畏寒明显。刻下症见：双下肢浮肿明显，按之凹陷不起，四肢不温，乏力纳差，大便稀溏，舌质淡紫、苔白腻、齿印明显，脉沉细。查尿常规示尿蛋白+++，生化示白蛋白25.9g/L，总胆固醇6.37mmol/L，血肌酐69μmol/L，B超未见双肾明显缩小。西医诊断：特发性膜性肾病；中医诊断：水肿，辨证属脾肾阳虚，瘀血内阻。处方如下：金樱子30g，芡实、积雪草、川芎、丹参、生地、山药、茯苓、丹皮、黄芪各15g，泽泻、当归、陈皮各10g，桂枝9g，附子（先煎）6g。水煎服，14剂，每日1剂，早晚饭后温服。二诊：患者双下肢浮肿较前减轻，小便中泡沫量亦减，食欲较前明显好转，仍有畏寒乏力，舌质淡紫、苔薄白舌根部偏腻，脉沉细。守原方，加炒白术、益母草各15g，菟丝子12g。再进14贴。此后患者病情稳定，以此方随证加减，10月12日复查尿常规示尿蛋白转阴，现继续临床中药治疗。