● 刘 洲 刘永平

慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症[1]。其病理特点是支气管腺体增生、粘液分泌异常增多[2]。近年来由多种因素影响，发病率呈逐年上升趋势。现代医学对该病采取抗感染、祛痰止咳等对症治疗，疗效欠佳。祖国传统医学对慢性支气管炎的认识总括在“咳嗽”“哮喘”“痰饮”等范畴之中。刘永平主任治疗慢性支气管炎从痰、郁、虚三方面论治，疗效确切，笔者有幸侍诊左右，获益良多，特将其临证经验总结如下，以供临床借鉴。

刘师认为慢性支气管炎属本虚标实，邪实与正虚互为因果。《素问·咳论》曰：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”[3]慢性支气管炎病位主要在肺，与肝、脾、肾等脏器亦密切相关。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，咳嗽日久，脾肺气虚，气不化津，痰浊内生则多见痰湿蕴肺证；痰郁久而化热故临证常见痰热郁肺证；又肝郁日久而化火，火炼液为痰，灼伤肺津而见肝火犯肺证；此外，咳嗽日久、痰郁化热、肝火犯肺皆可导致肺阴耗伤出现肺阴亏耗证。刘师指出：慢性支气管炎的病因总括在痰、郁、虚三方面，其中虚是根本，应在补虚的基础上治痰、治郁。

1 从痰论治

刘师指出虽然“痰”在慢性支气管炎中最明显，但勿忘“虚”是根本，其实则是脾肺气虚而致痰浊内生，不宜止咳化痰，应健脾益肺以化痰。久咳不愈，必耗伤肺脾之气，脾主运化水液，脾气虚则运化无力，水液停聚化而为痰湿，痰久郁则化热亦可出现痰热，痰是最主要的一个病理因素。痰湿、痰热皆可雍遏肺气，致肺失宣降，致久咳不愈。痰湿蕴肺证常见患者咳嗽迁延难愈，咳声重浊，痰多质黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，晨起痰多，胸脘满闷，食少体倦，舌苔白腻脉濡滑。刘师指出痰湿蕴肺证虽以痰湿为主，但脾肺气虚是根本，临床治疗痰湿蕴肺证除用温肺散邪、燥湿化痰的药物，如白芥子、半夏、白前等以温肺化痰，还应加健脾补肺之品，如茯苓、山药、白术等以健脾益气化湿。痰热郁肺证常见咳嗽痰多，痰质多黏厚或稠黄，或痰有热腥味，气息粗促，口干而黏，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治疗痰热郁肺证虽以清化热痰、清肺止咳为主，如用浙贝母、瓜蒌等药以清热化痰，但也应加健脾化湿之药，如茯苓、生薏苡仁等。痰为邪实，痰证只以化痰之法治标疗效欠佳，《慎斋遗书·咳嗽》曰“因于痰，虚则补之”，应在补脾肺之气基础上标本同治以化痰，使痰化生无源，咳嗽得治。

2 从郁论治

刘师指出肝火为肝郁而化火，实属虚实夹杂，不宜清泻肝火，应疏肝解郁以治肝火。痰与火互为因果，痰郁日久化火，肝郁日久亦化火，肝火亢盛亦可炼液为痰，其主要病机是郁。肝火犯肺证由肝郁化火、上逆侮肺所致，肝郁是肝火犯肺的根本，肝主疏泄可调畅全身气机，气机调畅推动津液运行输布进而化痰止咳。肝火犯肺证临床常见咳逆阵作，口干口苦，痰黏不易咯出，咳时面赤，常因情绪波动咳嗽加重，舌红，苔黄少津，脉弦数。刘师指出肝火犯肺证不能只用清热泻火药，久咳迁延不愈之肝火犯肺证应从肝郁论治，疏肝行气，气机调畅，使津液正常输布，咳嗽自愈。在辨病与辨证结合基础上，加疏肝行气之药，如柴胡、木香、香附等以解郁，临床效果更佳。正如《医约·咳嗽》所云：“咳嗽毋论内外寒热，宜顺气”，从肝郁论治才是治疗肝火犯肺证的关键，解郁是根本。

3 从虚论治

刘师指出久病必虚、久咳必虚，肺阴亏耗既是病证亦是病因，肺阴亏耗与脾肺肾气虚亦密切相关。咳嗽日久必耗伤肺阴，痰湿内阻郁而化热或痰热郁肺皆可灼伤肺阴，都可出现肺阴亏耗证。肺阴亏耗也为病因可导致咳嗽难愈。慢性支气管炎基本都伴有不同程度的肺阴不足，肺阴亏耗常见干咳少痰或无痰，或痰中带有血丝，口干舌燥，或午后潮热，盗汗，日渐消瘦，舌质红少苔脉细数。临床治疗慢性支气管炎，滋阴润肺应作为基本法则。不管是痰湿蕴肺、痰热郁肺，还是肝火犯肺都会兼有肺阴亏虚，应酌情添加滋阴润肺药物，如百合、玄参、麦冬等以滋补肺阴。咳嗽日久亦可耗气，出现脾肾气虚之证，临床常加熟地黄、山药、茯苓等以补益脾肾之气。

4 典型病案

郝某某，女，52岁，2017年6月20日因“间断性咳嗽咯痰半年”就诊。患者间断性咳嗽、咯痰半年，咯少量白黏痰，活动后咳嗽尤甚，劳作后出现喘促、口干，无明显咽痒、咽痛，纳食差，小便可，大便干燥难解。查体：患者神清，精神疲惫，咽稍红，双肺呼吸音粗，HR：79次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹(-)，双下肢水肿(-)。舌淡苔白，脉细弱。查血Rt+CRP示：CRP：<8mg/L，白细胞数目：5.22×109/L，中性粒细胞数目：2.64×109/L，淋巴细胞数目：1.85×109/L，单核细胞数目：0.66×109/L↑，嗜酸性粒细胞数目：0.05×109/L，嗜碱性粒细胞数目：0.02×109/L。胸部正位片示：双肺纹理增多增粗；主动脉硬化。西医诊断：慢性支气管炎。中医诊断：咳嗽；证候诊断：脾肾两虚、肺阴亏耗证。治法治则：健脾益肾、生津止咳。处方：黄芪20g，太子参12g，百合12g，五味子12g，熟地黄20g，玄参12g，浙贝母12g，麦冬10g，枇杷叶10g，桔梗12g，当归15g，生地黄15g，白前12g，前胡12g，柏子仁15g，生甘草6g。7剂，水煎服，取汁400mL，早晚饭后温服，200mL/次。嘱患者多休息，忌劳累。

2017年6月27日复诊：患者诉咳嗽明显减轻，劳作后出现阵咳，无明显咳痰，口干减轻，纳食尚可，小便可，大便干。查体：神清，精神可，咽稍红，双肺呼吸音粗，HR：75次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹(-)，双下肢水肿(-)。舌淡苔白，脉细弱。前方去柏子仁，加麻子仁15g、瓜蒌20g。续服，7剂，服法同前。

随诊：患者咳嗽基本消失，大便干2日1次，因患者症状明显好转，患者拒绝继续口服中药调理。嘱患者两餐之间增加水果，饮食增加绿色蔬菜，日常空腹可适当饮蜂蜜水。

按中医有中医的理论体系，应在中医理论指导下“辨证论治、审证求因”[4]。中医认为，咳嗽迁延不愈多属正虚邪恋[5]。咳嗽迁延日久不愈，伤津耗气，此时邪气未去，正气受损，常见气阴两虚之证。虚则补之，治当以扶正祛邪为法。方中黄芪、太子参同用，健脾益气、生津润肺，治疗久咳脾肺虚耗、气阴不足有良好疗效。现代研究表明：黄芪具有抗疲劳、增强机体代谢之效，具有明显的调节机体免疫力，增强机体抗病能力；太子参有明显刺激淋巴细胞功能增强免疫力[6]。黄芪、太子参均有提高免疫机能功效，两药配伍为用对促进慢性支气管炎患者恢复效力更强。百合清心安神、养阴润肺，能补虚损清痰火，止咳祛痰功效明显，百合的水提液还具有明显的抗过敏功效[6]，对慢性支气管炎具有标本兼治的功效。生地黄、玄参、麦冬合用，以生地黄养阴生津、清热凉血，玄参滋阴凉血，麦冬养阴润肺、益胃生津，三药联用补肺生津、润肺止咳之力强。咳嗽日久肺阴虚耗，生地黄、玄参、麦冬三者相须配伍为用疗效更佳。熟地黄、当归并用，滋阴益气、养血活血，共奏健脾益肾之效，见阴虚之证，配伍熟地黄、当归养血滋阴以治本。前胡、桔梗、浙贝母、枇杷叶、白前以滋阴润肺、化痰降气止咳，既能养肺阴以治本又能止咳平喘以治标，诸药联用具有标本兼治之效力。佐以柏子仁、五味子以养心安神、敛肺止咳。久咳不愈，肺气必虚，五味子收敛肺气，对于治疗久咳效果彰显。甘草具有调和诸药之功效。全方以健脾益气、补肺生津治本为主，辅以化痰止咳之法，标本兼治。健脾补肺、化痰止咳之法治疗慢性支气管炎有明显改善咳嗽、气喘症状[7]。刘师治病讲究辨证论治，不拘泥于古方，善于在辨证论治的基础上巧用古方，辨证得当，用药精准，为我们治疗慢性支气管炎开辟了新的临床思路。其治疗咳嗽不局限于解表宣肺、化痰止咳之法，重视“虚则补之”，健脾益肾、补肺生津，扶正以祛邪，标本兼治，临床疗效显著。