在我国，缺血性卒中发病率逐年增长，已成为重要的公共卫生问题[1-4]，抗血小板治疗是缺血性卒中二级预防的重要方法之一[5]。既往研究中，阿司匹林与氯吡格雷联合使用（双抗）及阿司匹林单独使用（单抗）对缺血性卒中复发预防效果的结论不一致[6-7]。2013年6月急性非致残性高危脑血管事件使用氯吡格雷研究（Clopidogrel in High-risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events，CHANCE）结果的公布对国内外缺血性卒中二级预防指南的更新产生了影响[8]。本研究试图用大数据挖掘的方式，分析CHANCE研究前后北京市医疗保险覆盖的临床缺血性卒中患者阿司匹林联合氯吡格雷双抗使用率的变化情况。

1 对象与方法

1.1 研究资料和对象 研究数据来自北京市职工医疗保险系统数据库，该数据库中包括北京市全部参保医疗机构的医疗记录，从中提取2012年1月-2014年12月的数据。根据住院记录的主诊断信息，从上述数据库中提取疾病诊断国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）-10编码为I63（缺血性卒中）和[短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）和相关的综合征]的患者，就诊日期为2012年1月-2014年12月。

病例纳入标准：①年龄≥18岁；②疾病诊断为缺血性卒中或TIA。

排除标准：①ICD编码不全者；②ICD编码错误者。

1.3 研究方法 对患者的住院病历和医嘱进行查询，若患者在一天的用药记录中同时存在阿司匹林和氯吡格雷两种药物，则定义为接受了双抗治疗，相应的就诊记录则标记为使用双抗，该患者视为使用双抗的患者。

将研究纳入的36个月，以2013年6月为界限分为前后各18个月，即2012年1月-2013年6月和2013年7月-2014年12月，对前后的双抗使用情况进行比较，并按主诊断为缺血性卒中和主诊断为TIA两个亚组进行分析比较。针对不同入选人群，对其18个月内的双抗使用例次进行统计。同时使用各个月的双抗例次除以入选人群当月的用药记录例次，得到使用双抗人次在用药记录中所占的比例。

1.4 统计分析 本研究为描述性研究，使用SAS 9.2软件进行统计分析，计数资料以率表示，计量资料用均数（标准差）和中位数表示。

2 结果

2.1 基本情况 2012年1月-2014年12月共纳入用药记录6 296 188例次，患者总计101 587例。2012年1月-2013年6月共纳入用药记录2 081 938例次（患者49 197例），2013年7月-2014年12月共纳入用药记录4 214 250例次（患者52 390例）。入选研究对象的一般人口学特征见表1。

2.2 2013年6月前后使用双抗的例次对比 2013年7月-2014年12月，每个月双抗使用876.9例次（标准差129.8），中位数867（最小值511、最大值1112），占比14.7%。而2012年1月-2013年6月每个月的双抗使用649.9例次（标准差129.8），中位数650.5（最小值352、最大值895），占比12.3%。2013年6月以后，主诊断为缺血性卒中和TIA的患者双抗使用比例分别为20.2%和11.1%，而2013年6月之前的比例为14.5%和9.1%（表2）。双抗的使用比例呈现不断上升的趋势，2013年6月之后的双抗使用比例大于2013年6月之前（图1）。

2.3 两时间段使用双抗的患者数对比 2012年1月-2013年6月期间，住院主诊断为缺血性卒中和TIA的患者共有49 197例，其中有9020例接受了双抗治疗，占入选患者的18.3%。2013年7月-2014年12月52 390例入选患者中，接受双抗治疗的患者比例提高至22.2%，共计11 643例（表3）。

3 讨论

阿司匹林是《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》[9]的推荐用药，但是既往研究发现部分患者有可能发生阿司匹林抵抗或者不耐受，所以目前对于抗血小板药物疗法的研究方兴未艾，这些研究对临床治疗方式的选择可能会产生影响。为此，本研究通过对北京市医疗保险数据库进行数据挖掘，探讨缺血性卒中患者双抗（阿司匹林、氯吡格雷联合使用）治疗比例的变化情况。

根据入排标准，本研究数据库从2012年1月-2014年12月共纳入诊断为缺血性卒中和TIA患者共101 587例次，用药记录共6 296 188例次。以2013年6月为分界，将入选患者分为前后各18个月进行对比研究后发现，2013年6月后双抗的使用例次占比较2013年6月前要高，且占比呈现出随时间上升的趋势。2013年6月，我国学者在《新英格兰医学杂志》发表了CHANCE研究的结果[8]，显示双抗对小卒中及TIA患者的卒中复发防治效果优于单抗，且不增加患者出血的风险，研究结果发布后临床双抗使用率呈现上升的趋势。这说明科研结果对临床用药起到了一定的指导作用。

按照疾病的主诊断将研究者分为缺血性卒中和TIA两个亚组，对两组分别进行分析发现缺血性卒中患者中使用双抗的比例在不断上升，这说明我国临床对于双抗的接受程度正在增高。而TIA患者使用双抗的比例也在升高，这可能与2013年美国卒中协会发布了新的TIA定义[10]，此后TIA的二级预防方式都与缺血性卒中趋向于一致有关。

表1 入选研究对象的一般人口学特征

表2 两时间段使用双抗例次及占比的对比

图1 两时间段主诊断为缺血性卒中和TIA的住院患者接受双抗的例次占比图

表3 两时间段使用双抗人数的例次和占比对比

本研究的优势在于：①利用医保数据库进行数据挖掘，研究样本量大；②研究的时间长，可以用于分析变化趋势；③研究对象为北京市医保的参保者，研究样本较为稳定。但本研究也有其缺点：①真实世界医疗记录中可能存在其他无法控制的混杂因素；②既往研究[11]显示，早期90 d阿司匹林与氯吡格雷联合治疗的成本比阿司匹林单独治疗要高，而使用仿制药可以降低成本，但是本研究未对药品的种类进行详细分析，可能产生偏倚；③两阶段患者的其他一般人口学特征情况未进行匹配，这可能对研究结果产生影响。

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4 Wang YL，Wu D，Liao X，et al. Burden of stroke in China[J]. Int J Stroke，2007，2：211-213.

5 倪金迪，沈国锋，李响，等. 抗血小板药预防脑卒中的应用进展[J]. 中国临床神经科学，2014，22：412-417，429.

6 Hong KS. Dual antiplatelet therapy after noncardioembolic ischemic stroke or transient ischemic attack：pros and cons[J]. J Clin Neurol，2014，10：189-196.

7 杨成，钱捷，唐迅，等. 阿司匹林单独或与氯吡格雷联合用药治疗缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作疗效和不良反应的Meta分析[J]. 中华流行病学杂志，2015，36：1430-1435.

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9 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]. 中华神经科杂志，2015，48：246-257.

10 Sacco RL，Kasner SE，Broderick JP，et al. An updated definition of stroke for the 21st century：A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2013，44：2064-2089.

11 Pan Y，Wang A，Liu G，et al. Cost-effectiveness of clopidogrel-aspirin versus aspirin alone for acute transient ischemic attack and minor stroke[J]. J Am Heart Assoc，2014，3：e912.

【点睛】本研究通过大数据分析，对2012-2014年北京市医疗保险覆盖的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者的整体数据进行统计，结果显示阿司匹林联合氯吡格雷的双抗治疗率呈上升趋势。