中西医结合分层治疗肥胖症的效果

2018-01-17王翰林陈嘉欣郭新峰谷彩山黎楚倩谢长才

中国医药导报 2018年30期

王翰林陈嘉欣郭新峰谷彩山黎楚倩谢长才

[摘要] 肥胖症是一种常见的慢性疾病。当前治疗肥胖症的方法多种多样，为达到更好的治疗效果，已不再局限于单一疗法的使用，常采用多种治疗措施结合的方法。2017年最新的Meta分析表明中西医结合疗法是一种有效的治疗肥胖症方法，但由于缺乏系统的量化指标与诊疗规范，这种方法在临床中仍存在不足。本文通过对最新指南进行整理，结合临床诊疗实际，对中西医结合治疗肥胖症的方法进行总结、归纳，并就此进行深入探讨，整理出有效的解决办法和治疗心得，较为完善的分层诊疗规范，明确在肥胖分级、以及分层治疗中中西医结合的各种协作方法。同时对三种中西医结合治疗方法的介入时间与特点给予明确阐述，望对肥胖症的治疗提供新思路。

[关键词] 中西医结合；中医治疗；肥胖症；针灸

[中图分类号] R589 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（c）-0119-05

[Abstract] Obesity is a common， adiposity-based chronic disease. Currently， there is a variety of treatments for obesity， yet no single treatment is adequate. Combined methods are aften used. The Newest Meta analysis in 2017 demonstrates that the integrative medicine is one of the effective treatments. However， in clinical practice， integrative medicine treating obesity still has problems due to the lack of systematically quantitative index， standardized diagnosis and treatments. This article makes a collation on treatment guidelines， combining with clinical practice， and summarizes the known approaches of integrative medicine on obesity treatment with in-depth exploration， to provide some well-developed grading stratified treatment norms， and clearly defines various methods of the integrative medicine in obesity classification and stratified treatment. Meanwhile， the intervention time and characteristics of the three integrative medicine methods are clearly expounded， which may provide some new ideas for the treatment of obesity.

[Key words] Traditional integrated Western medicine； Traditional Chinese medicine； Obesity； Acupuncture

肥胖症的发展全球化越来越严重，2016年《柳叶刀》发表的全球成人体重调查报告显示，中国肥胖症人数高居世界第一，成为全球肥胖症大国[1]。中西医结合治疗肥胖症有着良好的治疗效果，但随着社会压力的增大，饮食结构的改变，环境等综合因素的影响，肥胖症同样发生着变化[2]。当前中西医结合治疗肥胖症的方法也需要进行完善和升级，本文通过对最新研究和临床资料的归纳、整理，结合广东省中医院针灸科肥胖内分泌专科团队的临床经验对中西医结合治疗肥胖症进行深入总结。

当前常见的中西医结合治疗肥胖症有以下几种方法：①通过西药配合中医药传统疗法，由于疗效明确，药物疗法使用的越来越多[3]，但是药物可能会产生副作用，如头晕、胃肠道反应、肝肾功能损害等。②手术治疗肥胖症的疗效已经得到认可，但手术治疗存在术后营养不良风险、二次手术风险以及社会心理风险等[4-5]。③生活干预配合中医药传统疗法是目前肥胖症患者的首选治疗方式之一[6]，其中行为疗法是生活方式干预的核心，可以为患者制订详细的膳食和活动计划，但因为常规生活干预配合传统疗法治疗周期较长、减肥效率较低[7]等原因，中西医结合治疗肥胖症的现状依然存在着一些问题，尤其是在何时针对什么级别的肥胖患者运用何种方法进行明确的规范和引导，因此临床上随着肥胖症的一些最新变化，急需更好的诊疗思路，本文对三种中西医结合治疗方法的介入时间与特点给予明确阐述，望对肥胖症的治疗提供新思路。

1 中西医结合治疗肥胖症的分层诊疗

1.1 肥胖癥分级

在肥胖症定义方面，在2016年美国临床内分泌医师学会《肥胖治疗指南》中提出了肥胖分级制度，并建议肥胖的干预应该从以减重为目的转移到以干预并发症为中心的分级预防和治疗为主[8]。

近年来中西医治疗肥胖症没有系统的量化指标与诊疗规范，各医师根据临床经验以及患者意愿进行经验式治疗，疗效不稳定，安全性没有得到保障，影响到疗法的推广。可见形成一个较为完善的以肥胖症分级制度为标准的中西医结合诊疗规范极为重要。因此依据2016年美国临床内分泌医师学会肥胖治疗指南[9]与2011年《中国成人肥胖症防治专家共识》[10]，经过多家肥胖专科门诊资料收集[11-12]，整理出肥胖症患者分级制度与中西医结合治疗方法，见表1。18.5 kg/m2≤体重指数（BMI）<24.0 kg/m2者且腰围没有超过风险阈值评判为健康；24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2的患者且没有肥胖相关并发症评判为超重；28.0 kg/m2≤BMI<32.0 kg/m2的患者且没有肥胖相关并发症评判为肥胖0级：24.0 kg/m2≤BMI<32.0 kg/m2的患者且合并轻度或中度的一种或多种并发症评判为肥胖1级；24.0 kg/m2

1.2 分层诊疗

在患者初诊治疗时，对其进行肥胖等级分级，依据以体质指数（body mass index，BMI）指数、并发症发生及严重程度综合进行分级。在治疗上肥胖0级和肥胖1～2级的强化生活方式和行为疗法[13]，见表2；当超重和肥胖0级时，患者若在健康饮食+减少热量+体力活动一段时间无效时，建议介入中医针灸治疗；肥胖1级时，建议介入中药/西药/针灸疗法，根据患者并发症情况结合中医辨证，选择相对应的药物及针灸治疗，以减重和控制并发症为共同目的；肥胖2级时，需要首先对严重并发症进行安全性评估，在确保患者基础生命体征平稳且不受威胁的情况下，进行中药/西药/针灸疗法治疗，此时以控制并发症为主要目的；肥胖2级时，且BMI≥32.0 kg/m2时，除去肥胖达到2级程度时所要接受的治疗以外，更重要的是考虑并评估手术风险，建议患者及时进行手术治疗，防止后期因体重过大、并发症发展等情况无法进行手术。

研究表明针灸疗法具有减肥降脂双重作用，对于不同肥胖程度的患者均有显著疗效，对轻度肥胖症患者疗效最佳[14]，因此在合并轻度或中度的一种或多种并发症的肥胖1级患者治疗方法中，应当加入中医治疗；对于肥胖2级患者没有达到手术指征时，由于对肥胖并发症治疗采用中医多靶点治疗，既可以减少西药的用量，减少其不良反应，同时服用中药患者的临床症状亦会得到改善，从而提高患者的生存质量[15]，中医治疗有存在的必要；对于肥胖2级患者需通过手术治疗时，由于近年多学科诊疗模式使代谢手术由单一普通外科操作转化为由多学科团队合作执行，使患者诊疗过程由粗糙变得精细，在各个环节为患者提供保障；加速康复外科理论融入代谢手术，使诊疗更为科学[16]，加入中医治疗以多学科合作方式加速患者康复。

2 三种方法介入的时点和特点

2.1 中西医结合的内治法

中药与西药的使用，是在以辨证施治为前提下，以“治未病”观点为指导思想，相互协调、互相弥补、改善兼症、低不良反应为原则。在患者初诊进行全面的实验室指标检查（如肝功、血脂、胰岛素等），筛查、明确并发症类型，并进行系统的中医辨证，早期介入复方中药制剂（对于没有条件的可使用中成药），通过有针对性的中药治疗，运用五行学说、脏腑理论，个体化辨证论治，以未病防治、既病防变作为切入点。

在中药的使用方面，通过167篇临床文献中的证候和症状，可以看出肥胖症患者以脾虚不运、痰湿内盛、脾肾阳虚三个证型为主，症状除了肥胖外，多伴有乏力、腹胀、胸闷、舌苔白腻等表现[17]。痰浊是肥胖症发生的主要病理因素，脾失健运，不能正常运化水谷精微，则津液停聚体内而生痰湿；肾气虚弱，其蒸腾气化水液的功能失常，则水湿泛溢，成湿成痰。因此其主要的三种证型都应当在化痰利湿、健脾益气、补益脾肾的同时，将清除痰浊作为主要的解决目标。在药物方面，增加泽泻、茯苓、白术的使用，通过控制津液代谢，消除痰浊。

对于严重肥胖症患者在以中医治疗为主的中西医结合治疗时，应当遵从疾病指南，及时应用西药治疗[18]，尽量减少由于坚持不使用西药造成的治疗周期延长；西医治疗上对于一些患者，存在过早介入西药治疗的现象，导致过多的不良反应，增加病患疾痛，应严格遵守药物使用规范，并适时增加中药治疗，达到减少患者不良反应，安全有效的进行减重治疗。

对于兼有肥胖并发症的患者，首先需要正确评估并发症的严重程度，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，动态观察继发疾病与原发病之间的关系，进而选择通过药物对肥胖并发症进行控制、治疗。其中常见的两种情况需要区别治疗，糖代谢异常导致的肥胖症通常以血清胰岛素升高为主要临床特征，当HOMA-IR≥2.69时或胰岛素释放试验阳性时，需要配合二甲双胍等药物进行治疗。二甲双胍具有减轻体重的作用，其减轻体重的机制可能包括抑制食欲，减少热量摄入；改善高胰岛素血症，降低基础胰岛素和负荷后胰岛素水平；增加瘦素敏感性。在其使用时应注意相关禁忌证[19]。而与其相似的脂代谢异常导致的肥胖症通常以血清胆固醇、三酰甘油以及高/低密度脂蛋白升高为主要临床特征，需要配合阿托伐他汀钙片等药物进行治疗。其余如高血压、糖尿病与多囊卵巢综合征等患者，应定期复查实验室指标，以确定疾病所处阶段，以便正确给药。

2.2 针刺等外治法在中西医结合治疗过程中的应用

针灸等传统外治法在肥胖患者治疗过程中，主要是通过调理中焦脾胃，疏通气血运行，以促进肠胃活动[17]和调节基础代谢率[20]来实现减重；其次是缓解服用西药造成的不良反应；在手术治疗的肥胖症患者中，解决围术期的心理及情绪问题、恢复消化系统功能、控制并发症、调节基础代谢率等[10]。

针刺等外治法的介入时机非常关键，根据肥胖分级制度，确定适合针刺患者之后，可立即进行针刺治疗，与中药/西药介入时机没有明显冲突。在减肥手术患者配合针刺治疗中，需要注意的是介入时机当从围术期开始，而非仅在手术完成后的恢复期予以使用。手术之前，通过调整脏腑气血，舒缓情志，补益正气以让患者进入手术最佳状态，在术后恢复中及时活血通络，温阳化气加快机体修复。

针刺、穴位埋线治疗需要保证治疗频率，在初诊时与患者强调治疗频次，同时对患者进行意志力量表测评，根据测评结果分梯度进行治疗方案安排，对于意志力坚强和较强患者，不需要额外关注，对于意志力一般患者定期随访通知预约治疗，相对缩短穴位埋线时间，对于意志力薄弱和很弱的患者需要安排其亲属配对督促，定期随访预约治疗，增加穴位埋线频次。由于肥胖患者的针刺治疗需要大强度刺激，保证针刺频率是保证治疗效果的前提，对于无法按照规定频率针刺患者，予以加强穴位埋线治疗。

针刺等外治法治疗时，方案选择非常关键，除去脾胃二经之外，还应该注重整体脏腑的调节，而非单纯的以控制饮食为机制的调整患者体重，因此需要仔细辨別舌脉，利用特定穴，如下合穴、背俞穴、募穴等，斡旋中焦、补气助行、利水化湿。其次由于患者长期针刺治疗，应选择两至三组处方交替使用，以保证治疗效果。在穴位埋线时，背部膀胱经选穴需要根据患者食欲情况而定，当患者明显感觉前一次治疗对于抑制食欲没有明显效果时应避免使用。

2.3 建立能量代謝概念的生活干预

重视提高基础代谢率。当前基础代谢率和肥胖之间并没有存在直接关系，但其与体重以及脂肪含量之间的关系得到确认[21-22]，研究表明部分患者实测基础代谢率（间接测热法/电阻法）低于基础代谢率（Schofield公式）[23]，这意味着患者相对于自身，基础代谢率有损失，建议通过公式法和间接测热法/电阻法两种方法共同定期监测患者基础代谢率。

肥胖患者不能以单纯降低摄入热量为治疗方法。多篇研究结果表明通过以节食、单纯降低摄入热量的治疗方法配合针刺等治疗，可以迅速显现治疗效果[24]。通过临床中的观察发现，此类患者在减重过后会达到瓶颈期，并且基础代谢率逐渐降低，恢复到当前体重正常饮食标准后体重会有明显反弹；同时另一部分患者，在热量摄入方面，已经严重低于标准摄入，其体重仍然没有下降趋势，此时饮食方面无法进一步降低摄入热量。因此要综合评价患者能量代谢水平，将摄入、消耗以及内分泌系统相结合分析确定最终的治疗方案。

在理想状态下人体能量保持一个守恒的状态，当日消耗量<日摄入量时，体重应保持增长趋势；当日消耗量>日摄入量时，体重应保持减少趋势；当日消耗量=日摄入量时，体重应保持不变。但是实际中发现，一部分患者在摄入量远低于日消耗量（通过inbody和Schofield公式法×测得的基础代谢率估算出）的情况下，体重仍然没有下降，为进一步控制，部分患者自行将摄入热量降低至800 kcal以下，医师应告知患者避免此情况发生，低于安全热量摄入值时，可能会引发低血糖、营养不良等并发症。

能量代谢记录与监督尤为重要。既往对于患者的生活干预存在较大问题，依从性差，无法得到及时反馈和指导，监督和记录患者活动以及摄入情况困难等。通过整理我国多个肥胖专科的生活干预手段，建议在临床上通过大数据平台，使用手机App个性化订制患者的不同运动方案、不同饮食摄入等级，通过平台可以让医生与患者共同了解患者能量代谢情况，以便规划和修正治疗方案，提高整体疗效。

3 讨论

制订诊疗规范，在患者初诊时，通过实验室指标、身体基本指标以及肥胖并发症情况，对其进行分类，将适合西医为主治疗的人群，更适合中医为主治疗的人群以及适合手术治疗的人群点对点管理，对应各专业医生，同时以并发症为主要表现的患者，将配合相关科室的联合治疗，减少医疗资源浪费，提高诊疗效率。

当前的中西医结合治疗肥胖症仍然以治疗肥胖症本身为要点，没有随着最新肥胖症治疗指南的变化而对其分级诊疗和并发症给予更多的关注。

分级诊疗模式结合当前国际最新指南，适应当前肥胖症的变化，在中西医结合治疗肥胖症患者中可以为医生提供更加明确、清晰的诊疗思路，对于各种疗法的结合方式、介入时间以及使用量上进行了更加详细的规范，更加值得推广。在改善当前分级治疗方案之时，还需要不断地发现技术问题，探究基础理论，改进临床方法，提高中西医结合治疗肥胖症的效果；完善大样本多中心的的临床研究，更充分的证实此方法的安全性及有效性，以便于临床推广。

[参考文献]

[1] NCD-RisC. Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014：a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19.2 million participants [J]. Lancet，2016，387（10026）：1377-1396.

[2] Zhang RQ，Tan J，Li FY，et al. Acupuncture for the treatment of obesity in adults：a systematic review and meta-analysis [J]. Postgrad Med J，2017，93（1106）：743-751.

[3] Yumuk V，Tsigos C，Fried M，et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults [J]. Obes Facts，2015，8（6）：402-424.

[4] Schauer PR，Mingrone G，Ikramuddin S，et al. Clinical Outcomes of Metabolic Surgery：Efficacy of Glycemic Control，Weight Loss，and Remission of Diabetes [J]. Diabetes care，2016，39（6）：902-911.

[5] Ikramuddin S，Korner J，Lee W，et al. Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type 2 diabetes，hypertension，and hyperlipidemia：the Diabetes Surgery Study randomized clinical trial [J]. JAMA，2013，309（21）：2240-2249.

[6] Fang S，Wang M，Zheng Y，et al. Acupuncture and Lifestyle Modification Treatment for Obesity：A Meta-Analysis [J]. Am J Chin Med，2017，45（2）：239-254.

[7] Jensen MD，Ryan DH，Apovian CM，et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society [J]. Obesity，2014，63（25）：2985-3023.

[8] Garvey WT，Mechanick JI，Brett EM，et al. American association of clinical endocrinologists and american college of endocrinology comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity [J]. Endocr Pract，2016，22 Suppl 3：1-203.

[9] Garvey WT，Garber AJ，Mechanick JI，et al. American association of clinical endocrinologists and american college of endocrinology position statement on the 2014 advanced framework for a new diagnosis of obesity as a chronic disease [J]. Endocr Pract，2014，20（9）：977-989.

[10] 中华医学会内分泌学分会肥胖学组.中国成人肥胖症防治专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2011，27（9）：711-717.

[11] 江明洁，林海雄，王晓彤，等.中医治疗肥胖症综述[J].河南中医，2017，37（2）：370-372.

[12] 魏海英.加味越鞠汤口服对糖尿病前期患者血糖、血脂及肥胖指标的影响[J].中国医药科学，2018，8（1）：63-65，94.

[13] Heymsfield SB，Wadden TA. Mechanisms，Pathophysiology，and Management of Obesity [J]. N Engl J Med，2017， 376（3）：254-266.

[14] 原萌谦，刘志诚，徐斌，等.针灸治疗1528例肥胖并发高脂血症不同肥胖度患者疗效观察[J].中国针灸，2016， 36（8）：807-811.

[15] 王丹，刘龙民，于洋.肥胖型高血压机制及中西医治疗进展[J].医学综述，2017，23（23）：4726-4730.

[16] 刘金钢.中国肥胖及2型糖尿病手术治疗的现状与未来[J].中国糖尿病杂志，2015，23（9）：773-775.

[17] 张秀刚，雷蕾，尹爱宁，等.基于临床诊疗文献的中药防治肥胖症组方及配伍规律研究[J].中国实验方剂学杂志，2016，22（2）：186-190.

[18] 周莉萍，胡玲香，邓雪梅，等.针灸减肥进程中患者肠道菌群的变化规律探讨[J].四川中医，2011，29（9）：124-126.

[19] 母义明，纪立农，宁光，等.二甲双胍临床应用专家共识（2016年版）[J].中国糖尿病杂志，2016，24（10）：871-884.

[20] 周煥娇，王华，卢威，等.针灸调节肥胖机体下丘脑不同核团及内分泌因子的研究进展[J].安徽中医药大学学报，2016，35（5）：93-96.

[21] 张莹，吴景欢，洪平，等.北京市超重和肥胖成人基础代谢率的研究[J].卫生研究，2016，45（5）：739-742，748.