王引侠 王升 张亚军 孔小静 王智杰 梁芳 孙黎帆

（陕西省咸阳市第一人民医院 陕西 咸阳 712000）

随着我国人口老龄化进程加快，慢性病患者数量逐年增加，国家提出“要鼓励医疗机构将护理服务延伸至居民家庭，完善治疗-康复-长期护理服务链”一系列政策，要求护理工作向院外延深，包括慢病护理。延续性照护指由医院到家庭的医疗护理延续，是对整体护理内涵的进一步延伸[1]。目前，国内已陆续开展慢性病延续性照护，但无规范、统一的做法[2]，我院开展延续性照护，旨在提高慢性病患者生活和健康行为能力，提升患者的生存质量。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2017年12月间出院的脑卒中、高血压、心脏病以及糖尿病等慢性病患者。入组标准：①符合中华医学会的脑卒中、高血压、心脏病以及糖尿病诊断标准；②年龄≥50周岁；③居住在本市区，且交通便利；④知情同意。排除标准：①精神疾病患者或有严重认知障碍者；②合并肝、肾等重要器官功能损害；③恶性消耗性疾病者。本研究获得院内医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 成立延续性照护专业小组 本次研究我院共11个科室参与，每个科室成立延续性照护小组，由护士长、责任护士、主管医生、康复师或营养师等组成，小组成员6～8人。护士纳入标准：本科及以上学历，护师及以上职称，本院护理岗位工作5年以上，并3年以上本专业工作经验的N3级护士。医生纳入标准：从事本专业3年及以上的医生。所有成员均采取科室推荐，自愿参与、护理部审核的原则。

1.2.2 住院期间实施“医护一体化”责任制整体护理 根据分级使用原则，以科室为单位，将参与本项目的医生、责任护士分为“医护一体化”诊疗护理小组。患者住院期间，由“医护一体化”小组成员为患者提供诊疗护理服务，此项工作模式为延续性照护的开展奠定了良好基础。

1.2.3 患者出院时的延续性照护 患者出院前，主管医生、责任护士对患者出院后的健康需求进行全面评估，详细向患者及家属进行出院后疾病康复知识与技能的指导。根据患者康复情况，制定延续性照护计划。发放出院指导卡，内容涵盖了用药指导、饮食、活动、康复锻炼、复诊、主管医生、责任护士、基层医院及社区医护人员联系电话等项目。

1.2.4 患者出院后的延伸性照护 （1）电话随访：主管医生、责任护士按照患者出院一周、每月的时间节点进行电话随访，随访内容包括：康复情况、现存问题指导、用药、饮食、活动与休息等。（2）按照专科特色建立网络、微信、电视、院刊等多种形式的健康教育平台。通过平台，每周发布相关疾病及康复知识，同时组织专家利用电视、报纸等媒体进行慢性病科普知识专题讲座，供患者及家属学习。（3）举办慢性病健康大讲堂、患者联谊会、糖尿病课堂等：邀请省内外专家、副高以上职称医生、专科护士、康复师等，进行疾病知识及康复技能的专题健康讲座，帮助患者在日常生活中养成良好的健康行为。（4）家庭访视：实时了解慢性病患者的医疗护理需求，提供居家照护。包括血压及血糖监测、卒中居家康复、留置尿管、慢性伤口处理及其它护理等。同时对需要复查的患者提供预约复诊、绿色通道转诊等服务。（5）定期进社区、下基层义诊：对慢病患者监测血糖、血压，宣传慢性疾病防护知识，发放健康指导手册、现场指导康复锻炼方法等，强化慢性病患者健康知识的知晓和健康行为的养成。（6）成立医后服务部，由高年资的主管护师对出院的慢性病患者进行电话随访、健康指导，并征询患者及家属对我们工作的意见和建议。

1.2.5 建立医联体下六位一体延续性照护模式 医联体下医护患六位一体的延续性照护模式，包括患者住院期间“医护一体化”小组的责任护士、主管医生，医联体下的基层医院/社区医生、护士，患者及家属。对出院的慢性病患者，主管医生及责任护士向医联体基层医院/社区医护人员，提供患者住院期间的病情、诊断、诊疗护理措施、出院时病情等，基层医疗机构延续为患者提供诊疗护理服务。

1.2.6 成立院内延续性照护质量管理小组 护理部成立慢性病患者延续性照护质量管理小组，护理部主任任组长，成员有1名护理部副主任、1名护理部干事、3名总护士长。制定慢性病患者延续性照护小组工作职责、工作路径、满意度调查问卷、质量考评标准。每月督导检查、反馈分析、持续改进。医后服务部电话征询出院患者及家属的意见和建议。对收集到的意见和建议，以书面形式反馈科室及主管部门，针对问题及时整改。

2.结果

延续性照护模式实施1年来，“医护一体化”小组电话随访慢性病患者932人，家庭访视280余人，康复指导1000余人，居家照护170余人。举办慢性病健康大讲堂16次、出院患者联谊会11次、糖尿病课堂13次、基层/社区义诊22次，有效提升了慢性病患者康复效果及生活质量。

对550名慢性病患者满意度调查，平均满意度96.79%。同时对320名慢性病患者康复情况各项指标进行统计分析：康复知识掌握率89.67%、康复锻炼实施率86.37%、定期复诊率80.49%、遵医行为落实率78.36%、日常健康行为养成率61.02%。

3.讨论

目前，我国慢性病患者不断增多，开展慢性病患者延续性照护，是拓展医疗护理服务领域、创新医疗护理服务方式，适应人民群众多样化、多层次健康服务需求的一项有效探索。对慢性病患者康复情况各项指标统计数据进行分析，患者的遵医行为、日常健康行为养成是我们要重点关注的工作。本次延续性照护模式的实施有效地促进了患者康复，满足患者的健康需求，提升了患者及家属对我院的满意度。

本次实践与总结后建议：（1）成立慢性病患者延续性照护团队，开展专业的慢性病患者延续性照护，进一步探索多层次、全方位、个体化的延续性照顾模式，最大限度满足慢性病患者的康复需求。（2）通过医联体上下联动，提升基层/社区医护人员慢性病诊疗护理服务水平，充分发挥医联体下基层医院/社区卫生服务中心在慢性病患者延续性照护中的作用[3]。（3）制定标准化的慢性病延续性照护模式、建立科学的延续性照护工作质量评价体系等，对于管理者来说是亟待需要解决的问题，也是促进慢性病患者延续性照护工作全面开展和持续质量改进的重要手段[4]。