王美堃,李伟萍,许丽妍,宋雪松

(吉林大学白求恩第一医院 麻醉科，吉林 长春130021)

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺素能系统嗜铬细胞，90%的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质内。内源性儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺)分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化，由此可产生高血压、高代谢、高血糖等系列与此有关的临床症状[1]。手术切除嗜铬细胞瘤仍是该病的主要治疗方法[2]。麻醉诱导以及手术中创伤刺激，肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺的释放，出现严重高血压危象，循环功能表现的这种急剧变化是麻醉与手术危险性的根本原因。尽管有适当的术前准备，嗜铬细胞瘤患者的麻醉依旧是一个挑战，麻醉医生必须采取适当的麻醉方法来避免应激反应导致血流动力学的剧烈波动进而对嗜铬细胞瘤患者产生致命后果。现将2017年12月吉林大学第一医院麻醉科嗜铬细胞瘤患者困难气道处理1例报道如下。

1 临床资料

患者男，66岁，因左侧肾上腺肿物拟于全麻下行左侧腹腔镜肾上腺肿物切除术。既往高血压病病史3年，最高达169/71 mmHg，血脂偏高，无药物过敏史，因体检中发现肾上腺肿物，结合其他辅助检查后，确诊为左侧肾上腺嗜铬细胞瘤(主要分泌去甲肾上腺素)。术前检查：血压150/79 mmHg，心率93次/分钟，外周血氧饱和度98%。患者自诉8年前行心脏支架手术，现规律口服缬沙坦，辛伐他汀。患者体态肥胖，BMI 30 kg/m2，巨舌，甲颌距离小于6.5 cm，张口度小于3 cm，Mallampati Ⅲ级。如上，患者术前评估明确存在困难气道，向患者告知，可能采取清醒气管插管，患者表示知情并同意。

患者入室前常规禁食8 h，禁水6 h。入室后常规监测心电图，有创动脉血压，脉搏，外周血氧饱和度及脑电双频谱指数(BIS)值，同时开放上肢外周静脉并行中心静脉置管。室温24.5℃，相对湿度33%。由于该患者病情复杂，为免气管插管造成血流动力学的激烈波动同时减轻术前紧张焦虑情绪，令患者术前一小时口服咪达唑仑1.5 mg。患者入室生命体征记录如下：血压145/55 mmHg，心率每分钟60次，O2饱和度达99%。对于本例患者，我们最终决定采用清醒气管插管。鼻导管吸氧，流量调至3 L/min。右美托咪啶0.75 μg/kg的速度持续输注15分钟后[3]，采用2%利多卡因行环甲膜穿刺。首先对穿刺点进行局部麻醉，后穿刺点常规消毒,左手拇指和中指放在甲状软骨两侧固定气管，左手示指确定环甲膜的中线和环状软骨的上缘。右手以执笔姿势持盛有2%利多卡因5 ml的注射器，接20号的套管针，针头倾斜45°角指向尾部穿过环甲膜进入气管内0.5 cm，经抽吸试验再次证实位于气管内后嘱患者深呼吸，在吸气末注入局麻药，可导致患者咳嗽和局麻药的雾化，操作完成后迅速拔出注射器,用干纱布压迫片刻至不出血。待局部麻醉达到最大效果以及实现足够的麻醉深度，便施行气管插管。直接喉镜检查，只可见会厌。我们立即采用纤支镜辅助气管插管，选择7.0气管导管并用利多卡因胶浆润滑，确认气管插管成功后，进行麻醉诱导，丙泊酚2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，顺式阿曲库铵1 mg/kg提供良好的肌肉松弛。手术过程中，右美托咪啶持续泵注，0.7 μg/kg/h。插管操作期间，患者血流动力学稳定，最高动脉压为165/67 mmHg，接下来的手术顺利进行，没有进一步的并发症发生;血液动力学稳定并且不需要血管活性药物。术后患者安全转运至病房。随访患者时，患者表示对整个过程满意，并无不愉快的体验。

2 讨论

患者老年男性，嗜铬细胞瘤诊断明确，且术前明确存在困难气道，以上因素均证实患者围术期存在高风险，这对麻醉医生来说是一项极大的挑战，采取合适的麻醉药物与麻醉方法，降低不良事件发生率，减少插管时的应激反应至关重要。很明显，清醒气管插管，对此例患者来说是很合适的。临床工作中，对于明确困难气道原则上应选择清醒镇静表面麻醉，清醒气管插管包括以下几个环节：(1)患者的准备：告知患者清醒气管插管的过程，做好适当的解释，重点说明配合的事项，如放松全身肌肉，特别是颈、肩、背部肌肉，保持深慢呼吸。(2)镇静：施行经口或经鼻清醒气管插管，要求患者充分镇静，这样有助于插管的施行，也可基本避免术后不愉快的回忆。镇静的理想目标是使患者处于闭目安静，镇痛、降低恶心呕吐敏感性和遗忘，同时又能被随时唤醒，高度合作的状态。咪达唑仑(20-40 μg/kg))起效快，消除快，且具有顺行性遗忘的作用，同时使用麻醉性镇痛药可减弱气道反射，有助于预防气道操作时发生的咳嗽和干呕，芬太尼(1-2 μg/kg)是最常用的麻醉性镇痛药。右美托咪啶是一种高度选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，能产生近似睡眠的镇静作用，尤其对呼吸无抑制，同时具有强效止涎和一定的镇痛、抗焦虑作用，可能是目前最理想的气道处理用药[4]。(3)表面麻醉：全面完善的咽喉气管表面麻醉是保证气管插管成功的最重要关键。本例患者，麻醉诱导前准备充分，咽喉部局麻，气管导管的外部利多卡因胶浆润滑[5]，口服咪达唑仑等均降低了插管的应激反应，避免儿茶酚胺过度释放进而导致血压剧烈波动。另外，无论哪一型的嗜铬细胞瘤，术前准备或治疗中均会用到肾上腺素能抑制药，α2受体激动剂目前是一种麻醉辅助药，临床中常用右美托咪啶，该药通过激动突触前α2受体，负反馈减少外周去甲肾上腺素的释放；亦可通过突触前、后机制及直接激动脊髓神经节前交感神经元以抑制尾侧核的中枢神经递质传递[6]。实际的主要作用为交感神经阻滞。右美托咪啶对α1与α2受体选择性为1 600∶1，现已推广应用于区域、局部、全身麻醉的辅助用药。从呼吸的角度来看，右美托咪定没有抑郁效应，本例患者，右美托咪啶的泵注持续在麻醉诱导至手术结束，提供了良好的镇静条件。综上，我们可以得出，嗜铬细胞瘤患者采用右美托咪啶与咪达唑仑结合行清醒气管插管，可以降低应激反应，避免血流动力学剧烈波动，对于嗜铬细胞瘤患者，不失为一种良策。