庄勤

（上海市同济医院肾内科 上海 200065）

横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RM）是由化学、物理、毒物等多重要素所致骨骼肌破坏产生肌肉毒性物质（肌红蛋白、肌酸激酶等），引发器官功能障碍及代谢紊乱临床综合征[1]。由高强度运动所致的横纹肌受损溶解称为运动性横纹肌溶解症，以神经肌肉缺血为局部表现，深色尿及血中肌细胞内容物含量增高为临床表征，严重运动致横纹肌溶解症33～50%并发急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）、易出现弥漫性血管内凝血及多器官功能障碍症，进而危及生命[2]。AKI为多种病因引起肾功能快速下降临床综合征，患者肾功能在48小时内突然减退，7天内血肌酐增至≥1.5倍基础值，血肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl（26.5umol/l），或尿量＜0.5ml/（kg·h）持续时间≥6小时。患者死亡率高，预后较差[3]。

收集2015年6月—2018年6月我院肾内科收治的11例因高强度运动致横纹肌溶解并发急性肾损伤的患者通过其临床分析、系统治疗和综合护理干预，取得满意效果，现报告如下。

1.临床资料

11例患者，男9例，女2例，年龄15～38岁，平均年龄21.5岁。

1.1 患者均符合以下诊断标准

近期有明确高强度剧烈运动史；无肾脏基础疾病；有横纹肌溶解的临床特点；肌酸激酶（CK）为正常值5倍以上或血（或尿）肌红蛋白（Mb）升高；排除其他疾病引起CK和Mb升高[4]；诊断AKI；排除其他原因所致AKI。

1.2 发病特点

青年男性多见；运动强度大，为长跑6例、连续深蹲2例、动感单车极速2例、爬山1例等高强度运动后；易在高温及夏季诱发。

1.3 临床表现

开始常有恶心呕吐、胸闷、发热等症状，并伴随肌肉酸痛肿胀以双下肢及腹部多见，多有酱油色尿。也有早期症状不典型，误觉运动后疲乏、中暑、胃肠炎等情况；当患者病情进展为AKI时，会出现意识障碍、代谢性酸中毒水电解质紊乱、少尿或无尿、血尿素肌酐升高、血容量降低等一系列表现。

2.治疗

卧床休息，水化扩容，碱化尿液，改善微循环等。2例因不能纠正的严重高钾血症接受血液透析治疗，血钾小于6.0mmol/L停止血透[5]。

3.结果

9例治愈（治愈标准为尿常规和肾小球滤过率均正常水平），2例接受血液净化治疗，随访半年。均未发生护理并发症。

4.护理干预内容

4.1 严密监测评估病情

密切有效评估患者神志、呼吸、脉搏、血压、心率、营养、静脉血栓等情况，记录24小时出入量及尿液质量变化。了解各实验室指标及采取措施落实情况。横纹肌溶解损伤会分解大量代谢产物进入细胞外液，引起酸碱平衡紊乱及高血钾致心律失常或心脏骤停等危急症状。观察患肢肿胀情况、皮肤张力，有无瘀斑等，谨防发生DIC，发现异常及时告知医生。

4.2 疼痛管理

评估疼痛评分，疼痛为第五大生命体征需观察患者疼痛性质、持续时间及能承受范围。观察伴随症状有无恶心呕吐等。遵医嘱应用镇痛药，观察用药效果，减轻患者疼痛。指导减轻疼痛方法如双肢胀痛麻木，为减轻体位不适造成疼痛，应使肢体处于功能位；疼痛时深呼吸放松转移注意力；保持环境安静舒适；给予安慰减轻患者心理负担，提高痛阈。

4.3 心理干预

起病突然，患者和家属对发病原因、治疗及预后均缺认知，伴肌肉疼痛，尿色发暗，有的需急行透析，患者会感到无助害怕。护士应与患者及家属沟通，讲解本病的疾病治疗护理预后等知识，消除恐惧情绪，稳定心态，积极配合。

4.4 输液护理

（1）水化扩容治疗，能快速清除Mb，预防疾病恶化，尿量保持在200300ml/h，补液过程中严密观察病情，出现胸闷心悸，面色苍白，呼吸困难等症状，立即通知医生紧急处理。（2）碱化尿液，强化利尿，迅速改善组织缺氧，防止急性肾衰，有助于纠正酸中毒和高血钾，监测血和尿PH值。5%碳酸氢钠剂量偏大时，会出现代谢性碱中毒症状如水肿、精神症状、肌肉疼痛、呼吸减慢、异常疲倦等，需注意观察。

4.5 预控感染

需感染可加重RM，延长肾功能恢复时间。指导患者注意个人卫生，注意休息充足睡眠，注意保暖预防感冒，做好饮食卫生防肠道感染，加强口腔及皮肤、会阴护理。室内定期紫外线消毒，加强空气流通，病室清洁。预防血流感染。

4.6 血液净化护理

有学者提出，早期肾功能未出现衰竭前行血液净化是抢救RM成功关键[6]。密切观察患者血压心率、心电图、滤过量、中心静脉压等，监测血液动力不稳定的情况。确保体液电解质平衡，确保置换液量正确，每小时准确量取滤出量。确保血液管路系统通畅。需预防病人体温过低可调慢过滤液量等。

4.7 营养干预

以高热量、优质高蛋白、低磷高钙低钾低盐、低脂易消化食物为主。少尿或无尿患者注意控制水分。血钾增高限制含钾食物摄入。RM合并AKI使人体呈高分解状态，其中脂肪与碳水化合物与比例为1∶2，蛋白质为优质动物蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等。

4.8 预防宣教

避免突然高强度大运动量锻练，在锻练时间、强度等方面要循序渐进，采取适应性训练；避免高温潮湿、阳光直射环境中行高强度锻练，如必须执行应注意在锻练前中后补充水、电解质及维生素，少量多次饮水；加强宣教，如在不利环境下高强度运动可能对人体产生不利作用，如出现胸闷恶心呕吐、肌肉疼痛、异常尿色等症状应及时就诊，及早治疗，以防急性肾损伤发生[7]。出院后定期门诊随诊，每月1次复查血常规肝肾功能，随访半年。提倡科学运动健身，循序渐进，适量适度。

5.小结

总之，高强度运动致横纹肌溶解依靠典型发病特点表现及实验室确诊，能早诊断早治疗，一般预后良好。但严重高强度运动性横纹肌溶解症并发AKI、DIC及MOD，危及生命。经过入院后积极系统治疗及综合护理干预，通过严密评估、疼痛及心理和营养干预、输液及血液净化护理、预控感染及宣教等综合护理干预。9例患者治愈，2例接受血液净化治疗，随访期半年，均未发生护理并发症，且有效提高患者自我疾病认知及管理能力，更好体现护理质量。