李美妮 高 辉 任艳军 李亚雯 卢梦洁 李 蓉△

武警总医院 1)神经肿瘤外科 2)门诊部 3)护理部，北京 100039

手术部位感染(surgical site infection，SSI)是院内感染重点防范的问题之一，是指围手术期器官或腔隙在手术切口部位发生的感染[1-3]，在外科手术感染中占的比例较大。神经外科开颅手术的手术切口因存在浓密的毛发及大量的毛囊和腺体，细菌极易滋生。开颅手术时皮肤的完整性遭到严重破坏，故手术部位发生感染的概率显著增大[4-6]。因此，为有效防止术后感染的发生，对于神经外科开颅手术，过去专家普遍的共识及临床做法是术前1 d剃除患者所有头发。随着神经外科专业的发展，越来越多的临床工作者对全剃头方式的优越性提出不同见解，认为全剃头方式有对皮肤产生微小破损的可能，进而破坏掉皮肤表面的保护屏障[7-8]，导致细菌侵入，反而会增加术后感染的风险。现对近年来神经外科开颅术前备皮的研究进展进行综述，旨在找到最佳的神经外科开颅术前备皮方法及时间，为临床开颅手术的备皮起一定的指导作用。

1 备皮方法

开颅术前的备皮方法有4种，分别是剃毛法、脱毛剂备皮法、剪毛备皮法、清洁方法。4种备皮方法均有其优缺点，剃毛法是传统的开颅手术备皮法，优点是在临床应用时间最长，因此医护人员的认可度较高，缺点是医护人员进行备皮操作时容易对皮肤造成损伤，成为细菌繁殖的基地[9-10]；脱毛剂备皮法的优点是脱毛剂对皮肤表面多种常见的致病菌有杀灭作用，缺点是价格较贵、对皮肤有轻微的刺激、易出现过敏的现象；剪毛备皮法的优点是不损伤皮肤，缺点是临床研究样本量小，需加大样本量进行临床试验来循证[11-13]。美国疾病控制中心颁布的《手术部位感染预防指南》中指出，术前剃除手术部位毛发，不仅不像人们期待的那样会减少感染的发生，反而会增加手术部位感染[14]。消毒剂清洁法的优点是避免了传统备皮法给患者带来的紧张情绪，缺点是应用时间较短、范围较小、医生及患者目前难以接受，现未能在临床上广泛推广[15-18]。钟萍儿等[19]通过对200例进行外科手术患者的随机对照研究发现，皮肤消毒剂清洁法可降低手术部位感染发生风险。

1．1剃毛备皮法因临床应用时间久被称为传统备皮法，具体做法：术前1 d剃除患者术区所有毛发。大量临床实践证明，剃除术区毛发可切实、有效降低头部皮肤表面定植细菌数量。但仍有前期准备工作繁琐(患者、医务工作者)、技术难度大、容易损伤皮肤等不足。贾奋梅[20]的研究发现，按照传统方法剃除手术区域毛发，不仅在降低切口感染率上毫无意义，反而会增加切口感染的发生率。

1．2其他神经外科开颅手术备皮法国外研究证明，在神经外科开颅手术全剃头过程中，备皮使用的剃刀可使头皮产生微小破损，进而头皮表面的保护屏障遭到破坏[7，21-23]，使术区切口愈合的速度受到影响。袁巧玲等[24]研究表明，神经外科开颅手术全剃头备皮法与局部备皮法相比，不仅增加医务人员的工作量，而且有增加术后感染的风险。随着临床研究的不断深入及当前医学发展的需要，全剃头备皮法的优势遭到越来越多专家、学者的质疑，因此越来越多的人探索新型开颅手术备皮法。

脱毛备皮法是指使用化学物质使手术区域毛发脱落的一种方法，目前临床上常用的脱毛剂是硫醇。临床研究表明，与剪毛备皮法相比，脱毛备皮法具有安全、容易实施、患者满意度高等优点[25-26]，多用于脊柱侧弯、脊柱侧凸、颅骨缺损修补等不规则难以剃毛的部位及极度消瘦的患者。此种备皮法需做过敏试验且价格高昂。李淑芬等[27]通过对160例开颅手术患者备皮方式的研究证明了脱毛剂备皮法能有效减少神经外科开颅手术切口感染。

剪毛备皮法是指将手术区域>1 cm毛发剪至<1 cm的一种方法。国内外多研究表明，与剃毛备皮法相比，剪毛备皮法不仅具有便捷、高效、安全等优点[28]，且大大降低了神经外科开颅手术切口感染率[29]。阎秀英等[30]研究指出，与剃毛法相比，剪毛法是优越性更强的毛发去除方式。周烨[31]通过对80例神经外科手术患者对照试验指出，剪毛备皮法较传统的备皮法具有更加安全、优越的特点。李子榕等[32]通过对80例开颅手术患者的对照试验指出，剪毛备皮可以有效降低手术部位感染发生率。

消毒剂清洁备皮法是指不剃除手术区域毛发，仅实施皮肤清洁与消毒的一种备皮方法。有研究表明，对于开颅手术治疗且头发较长者，护士根据切口线将备皮范围前少量头发编成发辫，向对侧收紧发根，备皮范围后头发编成数个发辫，向头后收紧，使术野充分暴露后再进行皮肤消毒，此法可降低手术部位感染发生风险[19]。此研究样本量少，缺乏临床应用支持，在后期应加大临床研究力度。

2 备皮时间、备皮范围的选择

2．1备皮时间目前国内医院大部分选择在3个时间段进行备皮：手术前1 d、手术当天、术前8 h以内。研究表明[33]，术区备皮在术前1 d不仅不能降低开颅手术后切口皮肤感染，反而会增加切口感染的发生。SEROPIAN等[34]研究指出，神经外科开颅手术感染率与备皮时间呈正相关，备皮时间距离手术时间越近，感染率越低。张夏英等[35]的研究表明，神经外科开颅手术前2 h备皮术区感染发生率明显低于术前1 d。赵秀平[36]研究表明，神经外科开颅手术备皮时间与手术时间间隔越长，切口发生感染的概率越大；相反，手术备皮时间与手术时间间隔越短，切口发生感染的概率越小。备皮距开颅时间>16～24 h，由于皮脂腺分泌，易滋生细菌，备皮时间以尽可能接近开颅时间为宜。不过在国外学者[37]的研究中，结果不尽相同，他们把病人随机分成4组：手术当天的上午进行剪毛、手术前晚进行剪毛、手术当天上午进行剃毛和手术前晚进行剃毛。剪毛组中，上午的要比前晚的感染概率低；剃毛组中，上午备皮和术前晚备皮患者的感染率基本没有差别。分析发现，使用剪毛方法备皮时，切口感染的发生率与备皮至手术的间隔时间呈正相关，间隔时间越短，感染发生率越低；使用剃毛法备皮时，切口感染的发生率与备皮至手术的间隔时间无关，也就是说备皮时间距手术时间的远近对于降低感染率并无影响。因此，离手术时间的远近不是衡量备皮效果的唯一指标，还要综合考虑使用何种方式进行备皮操作。20世纪末，美国疾病控制和预防中心(CDC)关于备皮的准则要求：可以保留手术区域之外的毛发，最好的去除毛发方式是剪毛备皮法，且备皮时间距手术时间越近发生感染的概率越小[38]。

2．2备皮范围神经外科开颅手术备皮范围通常是全头，SEBASTIAN[39]在对关于头皮剃毛备皮进行了系统回顾性调查中得出，神经外科开颅手术剃除患者头部全部毛发有增加术区切口感染的风险。而且回顾文献中的很多作者都建议开颅手术不需要全部剃除毛发。王庆军[40]把剃毛和不剃毛分组采用自身前后对照的方法对31例患者的研究发现，不剃毛备皮能有效降低神经外科开颅手术切口感染的发生率。袁巧玲等[41]对66 例神经外科女性患者开颅手术患者进行局部备皮，切口均甲级愈合，所有患者均未发生颅内感染。王霞等[42]对293例开颅手术患者全头备皮和手术区域局部备皮分组对比研究显示，全头备皮手术部位感染和深部手术切口感染发生率明显高于术区局部备皮。

3 备皮工具、备皮润滑剂、皮肤消毒剂的选择

3．1备皮工具备皮工具包括一次性备皮刀、直止血钳夹刀片、剃须刀、电动剪毛器。一次性备皮刀具有一人一用、避免交叉感染的优点，但对于发质较硬且头发浓密者，易填塞毛发，需使用多个备皮刀方能完成，易造成经济资源的浪费。直止血钳夹刀片在剃除毛发的过程中需要患者有较强的依从性和良好的自身稳定性，对操作者的操作技能要求也较高。由于备皮工具自身的结构特点，备皮过程中止血钳尾部与头皮容易抵挡摩擦，在剃枕部毛发时需要助手配合抬高患者的头颈部，对于病情特殊者此举容易加重患者病情或引起呼吸困难。剃须刀备皮时刀片与头皮形成合适角度，备皮时随着头部弧度改变可任意调节刀片的角度，无需抬高病人头颈部，避免因抬高头部造成病人呼吸困难。刀片一人一用，避免交叉感染，刀架用后经健之素消毒液浸泡消毒可重复使用，经济实用。

3．2备皮润滑剂神经外科开颅手术常用的皮肤润滑剂有滑石粉、肥皂、消毒凝胶三种。滑石粉、肥皂适用于局部或全头剃毛备皮法，消毒凝胶适用于剪毛法。魏爱环等[43]的研究表明，消毒凝胶为润滑剂备皮，避免了对床单及周围环境的污染，减轻了护士工作量，提高了工作效率。

3．3皮肤消毒目前临床上使用的皮肤消毒剂分为醇类、氧化剂、表面活性剂三种。近年来，碘伏或洗必泰因为良好的效果，在临床上得到广泛应用。凌玲等[44]通过对74例颅脑手术患者对照研究发现，2%葡萄糖酸氯己定消毒液对开颅手术皮肤清洁在降低切口感染的风险方面优于肥皂液，临床效果良好。选择皮肤消毒剂应在产品安全性的基础上特别注意产品的特性，且按照产品的使用说明正确使用。

4 实施备皮的医务人员资质

有研究表明[9]，国外是由经过专业训练的医师来完成术前的备皮工作的。国内进行备皮的人员为护士。李子榕等[32]研究指出，长久以来，神经外科开颅手术备皮，多使用传统的备皮刀。这种备皮方式由于操作难度较大且不易掌握，造成皮肤损伤的风险就大。短时间内低年资护士很难上手，所以临床中术前皮肤准备工作多由高年资护士进行，而这无形中造成人力资源的浪费。目前国内部分医院因为备皮任务繁重，成立备皮组专门负责全院的备皮工作[9]。

5 小结

临床工作中关于神经外科开颅手术皮肤准备的时间及范围的观念正在逐步改变，备皮范围已从传统的去除全头毛发逐步转向以减少手术部位感染为目的的局部备皮及彻底消毒与清洁[45]。备皮时间从传统的术前1 d逐渐转变为基于备皮方式的正确选择。大量临床研究表明[46]，局部备皮和皮肤彻底的清洁与消毒在神经外科开颅手术中也是切实可行的。术前2 h用剃须刀在手术区域进行局部备皮，能切实有效降低神经外科开颅手术切口感染率。针对神经外科开颅手术备皮实施过程中的诸多争议，需要高质量的研究来提供有力证据，多中心调研提供理论依据以指导临床工作。

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