杨越 王彦

随着人类寿命的逐步延长，身体成分伴随年龄增长也在发生改变，年龄相关的肌肉质量和力量的下降伴发脂肪组织蓄积被定义为少肌性肥胖[1]，甚至可能发生在个别体重稳定的群体中。老化和肥胖均与肌肉质量逐渐下降相关，少肌症或肥胖通过增加炎症介质，成为造成虚弱的重要危险因素，导致更加肥胖、虚弱以及身体活动能力下降，甚至胰岛素抵抗的恶性循环。少肌症结合肥胖对人类健康存在极大的负面影响，因此提高对少肌性肥胖的认识及防治尤为重要。

1　少肌性肥胖

随着年龄增长，人体成分发生巨大变化，一方面，脂肪分布随着年龄的增长而变化，皮下脂肪减少而内脏脂肪和腰围增加，脂肪越来越多地沉积在骨骼肌和肝脏中。另一方面，随年龄增长的骨骼肌质量和力量衰减，1989年罗森伯格首次提出“肌肉减少症”的概念，它源于希腊词“sarx（肉）”和“penia（损失）”[2]，其与人口老龄化密切相关，简称少肌症。骨骼肌质量减少与异位脂肪积累之间存在恶性循环，少肌症和肥胖在老年人中往往共存，Baumgartner[3]第一次提出将少肌症和肥胖结合定义为少肌性肥胖，这一概念的提出，作为少肌症和肥胖之间关系的认识，是老年人中高脂肪含量伴低肌肉质量的一种新型肥胖，成为目前老龄化社会关注的问题之一。

人体评估肌量的方法较多，如DXA（双能X线骨密度仪）、BIA（生物电阻抗测量分析）、CT（电子计算机断层扫描）、MRI（磁共振成像）、pQCT（外周骨定量CT）等，其中最常用的方法是DXA，其费用低廉、放射剂量小，且可较精确区分全身和局部肌肉、脂肪和骨骼量，但不能精确测量肌肉的面积和脂肪成分。由于人体肌量受性别、年龄、种族等各种因素的影响而存在个体差异，国际或国内尚未有统一标准诊断少肌性肥胖，亚洲肌少症工作组于2013年成立，于2014年根据亚洲地区的研究成果和专家意见发表了第一个亚洲肌少症共识[4]，将少肌症定义为：以老年人相对骨骼肌指数（四肢骨骼肌质量/身高2，ASM/h2）低于健康中青年人群平均值的2SD以上为截点，采用双能X线吸收谱（DXA）方法评估肌量，男性和女性的截点分别为7.0kg/m2和5.4kg/m2；评估肌肉力量的握力截点男性为26kg，女性为18kg；评估肌肉功能的步速截点为0.8m/s。在此基础上采用以下3种方法之一诊断肥胖[5]：体质量指数（BMI）≥ 28kg/m2，世界卫生组织（world health organization，WHO）的体脂率法（男性体脂率≥25%，女性体脂率≥35%），体脂率超过同龄人群水平的60.0%，联合以上两种标准可诊断少肌性肥胖。老年人肥胖的患病率自1980年以来已经增高一倍，而且目前还在继续增加[6]。老年人中少肌性肥胖的患病率为4%～20%[7]。少肌性肥胖至今影响4000万～8000万人，预计在接下来的35年影响全球1亿～2亿人口[8]。

2　少肌性肥胖的发病机制

研究表明少肌性肥胖的发病机制是复杂的、多因素的相互作用，包括生活方式（饮食、身体活动、吸烟），激素（生长因子、胰岛素、维生素D），氧化应激，神经肌肉变化，血管（内皮功能、凝血），免疫因素（促炎细胞因子）和其他未确定因素等[9，10]。从发病角度看，这些变化密切相关。

2.1相互作用 老年人退休后职业活动减少，甚至由于惧怕摔倒和骨折导致身体锻炼减少和骨质疏松风险的增大。身体活动下降和肌肉质量（包括肌肉力量和肌肉功能）之间存在相互影响，这会导致代谢活跃组织的损失，伴随能量消耗的下降[11]。由于身体活动减少和基础代谢率降低导致的总能量输出下降，以及能量摄入超过能量消耗，进而产生肥胖，肥胖通过增加炎症介质、氧化应激反应、胰岛素抵抗，陷入使肌肉质量进一步下降的恶性循环。骨骼肌是胰岛素作用的主要靶组织，骨骼肌质量下降引起胰岛素抵抗。胰岛素抵抗可进一步影响肌肉的代谢、线粒体的功能以及骨骼肌的蛋白合成，而且随着年龄增长食欲和胃肠道功能下降，影响蛋白质摄入致肌肉蛋白合成减少从而导致少肌性肥胖的发生。

2.2其他因素 与年龄有关的炎症介质（白细胞介素-6、C反应蛋白、白细胞介素-1受体拮抗剂）的增加、胰岛素抵抗的增加，以及雄激素、生长激素、脱氢异雄酮、IFG-1的下降促进了少肌性肥胖的发展[8，12]。少肌性肥胖者瘦素水平相对少肌症者或肥胖者更高[13]。有研究发现男性少肌性肥胖者血清中超敏C反应蛋白水平显著增高[14]。少肌性肥胖者血清中A-FABP水平增高，对其存在具有价值。类似的研究发现胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、维生素D水平与男性少肌性肥胖独立相关，胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、高敏C反应蛋白水平与女性少肌性肥胖相关，故在女性中胰岛素抵抗和炎症反应是预测少肌性肥胖的重要因素[15]。Tanaka等[16]在229例男性2型糖尿病患者研究中发现，肌肉质量与胰岛素、胰岛素样生长因子-1呈正相关，与糖化血红蛋白呈负相关。目前炎症介质可作为少肌性肥胖的独立影响因素仍存在争议。

3　少肌性肥胖的后果

相对于单纯少肌症或单纯肥胖，少肌性肥胖存在的临床问题更大。研究表明[8]，老年人少肌性肥胖患者存在更高的残疾、代谢性疾病、高血压、心血管疾病患病率，甚至死亡风险增加，导致更高的医疗费用，意味着少肌症和肥胖对老年人的健康存在独立和叠加的副作用。

3.1肢体功能障碍 少肌性肥胖与某些具体的身体功能相关，包括步速下降、步行限制、爬楼梯困难、单腿站立时间下降、步行时足部翻转特点改变[13]。

3.2慢性代谢疾病风险 在早期研究中发现[17]，男性肌肉力量较低的人群与中、高肌肉力量人群相比，发生代谢综合征的风险超过两倍。一篇关于35287名参与者的12项前瞻性研究的Meta分析表明[18]，与健康对照组相比，少肌性肥胖者的全因死亡风险增加24%。2015年Kim等[19]的研究表明，无论男女，相比正常体质量指数和肌肉质量，少肌性肥胖人群患心血管疾病的风险更高，可能通过复杂的相互作用与动脉粥样硬化相关，包括促炎细胞因子、胰岛素抵抗增加，膳食能量、身体活动，氧化应激、线粒体功能障碍，以及其他尚未确定的因素。少肌性肥胖可能与心血管疾病和死亡率相关，还需大量临床研究证实。

3.3其他影响 Myiai等[20]发现少肌性肥胖与认知衰退的风险增加显著相关，独立于年龄、性别、教育水平因素。还有研究发现少肌性肥胖与老年人的新发抑郁症有关[21]。然而少肌性肥胖也可以发生在年轻人身上，如为了减肥采取重复极端的饮食造成过多的能量限制和不平衡膳食，这可能会导致肌肉损失，体重恢复和肥胖[22]。

4　少肌性肥胖的防治

少肌性肥胖的管理存在挑战，运动训练对少肌症和肥胖均有利，而肥胖的饮食管理可能需要能量限制，少肌症的管理则需要增加营养素的摄入量，特别是蛋白质，应进行更多的干预试验来确定少肌性肥胖的有效生活方式策略，以制定更有效的方法。营养和运动策略的益处在于扭转和减轻年龄相关的身体成分和身体机能改变带来的负面影响。

4.1运动 体育活动被认为是延缓肌肉丢失和肥胖的关键生活方式，有规律的体育活动包括有氧运动和抗阻训练[23]。抗阻运动通过增加线粒体含量，减少氧化应激反应增加肌肉力量，有氧运动通过减少炎症、氧化应激反应及提高线粒体的敏感性，改善骨骼肌的线粒体功能。

4.2营养 除了运动，还需补充肌酸、乳清蛋白和必需脂肪酸。在控制热量的前提下，最大程度的摄入蛋白质有助于维持肌肉质量。钙摄入量与肥胖呈负相关，高钙饮食可减少脂肪生成率，增强脂肪细胞的脂解作用，增加钙摄入量对少肌性肥胖存在支持作用[13]。Loenneke等[24]发现每日膳食中包含30～45g蛋白质的人相比膳食中蛋白质含量小于30g的人，具有更明显的低体重和力量。因此，少肌性肥胖通过维持健康的生活方式可以防止或推迟，包括增加有氧运动、肌肉强化活动、充足蛋白质摄入及健康膳食。

4.3治疗前景 研究发现[25]，就目前的药物治疗而言，在性腺功能减退的男性患者中雄激素可有效的增加肌肉质量，然而其用途在正常老年人中尚未得到证实，且会有副作用，这可能是雄激素的使用与改善胰岛素敏感性有关。另一种新治疗方法是刺激卫星细胞活性从而促进肌纤维再生或更替，目的不仅是提高肌肉力量，而且增强葡萄糖处理能力。然而卫星成年小鼠的卫星细胞消融并没有影响年龄相关的少肌症，故仍存在争议。PGC1α在肌肉中的表达增加可改善代谢能力，防止老龄小鼠肌肉减少症的发展，虽然目前尚不清楚是否增加肌肉力量，但已证实PGC1α的激活导致增加一种新型激素鸢尾素的分泌，从而减轻了小鼠中的胰岛素抵抗。

最新研究发现[26]，必需氨基酸的补充，特别是骨骼肌中亮氨酸的代谢产物β-甲基-β-羟基丁酸（HMB），其存在于葡萄柚、鳄梨、芦笋和鲶鱼中，被证实可作为营养补充提高健康或虚弱的老年人的肌肉蛋白质的合成。HMB可减轻老年人少肌症的进展，当结合体育锻炼后效果更为明显。虽然HMB的补充对减少脂肪量仍存在争议，但在骨骼肌和脂肪能量代谢中HMB可作为蛋白质有效的无氮刺激物，所以我们认为HMB可作为少肌性肥胖未来的治疗方向。

随着人口老龄化以及肥胖人群的增多，少肌性肥胖对公共健康的危害日益严重。相比单纯性肌少症或肥胖，少肌性肥胖不是二者的简单结合，目前临床定义尚不统一，其对临床研究设计及评价至关重要，值得进一步研究。基于其复杂且多因素的发病机制，少肌性肥胖的分子病理学机制很难完全明确。该病的防治主要是基于生活方式的干预，为了预防和治疗，应在饮食和锻炼之间找到合适的能量平衡，以尽量减少肥胖和少肌症的综合作用。未来应制定少肌性肥胖的分子生物模型，更好地进一步研究其病理途径及分子机制，以发现更加有效的分子靶点治疗该综合征。

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