王海丽， 张 瑾， 邹佳雯

复旦大学附属中山医院妇产科，上海 200032

达芬奇机器人辅助手术是将现代较为尖端的计算机技术结合自动化、远程通讯技术与传统腹腔镜手术操作技术相结合，以达到手术更为精准、操作更为便捷的全新手术方式。其具有高清晰及符合生理的三维视野成像系统、操作更为灵活及精准，同时拥有远程联合手术等显著特点，是人类医学史上一场伟大革命[1]。达芬奇机器人辅助手术系统较常规手术，创伤更小，更加精细，出血少，手术并发症低。其更适用于高龄、高危，手术复杂患者，是一种具有广泛应用前景的手术方法，越来越受到临床各手术科室的重视，并且随着操作的熟练，在手术中应用的范围逐渐扩大，种类也明显增多，呈现出多样性、复杂性。在临床手术领域和治疗中越来越表现出独有的优势。针对这一较先进的手术方式，围手术期护理也突显出其重要性。复旦大学附属中山医院妇产科自2012年11月开始应用达芬奇机器人手术系统辅助手术，均取得较好效果。本文回顾总结了我科采用达芬奇机器人辅助妇科手术31例围手术期护理资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年1月至2017年6月利用达芬奇机器人系统辅助手术病例31例的临床围手术期资料。其中，子宫肌瘤剥除术13例，广泛全子宫、双附件切除+盆腔淋巴结清扫术11例，卵巢癌根治术2例，卵巢囊肿剥除术2例，卵巢+输卵管切除术3例。患者术前相关检查均完善，诊断明确，排除手术禁忌证；术前与患者及家属充分沟通，充分考虑患者意愿及经济承受能力，告知手术方式及相关风险，做好术前各项准备；术后给予卧位、饮食、活动恢复等注意事项的指导。

1.2 手术方法 术者均经过机器人手术技术严格培训并取得国家临床认证，具有丰富的临床手术及处理术中意外情况的经验。采用气管插管全身复合麻醉，双腿平移分开40°～45°角呈剪刀位，双臂紧贴躯体固定，以便于术中放置举宫器，避免腿部抬高与机械臂碰撞，手术车放入双腿之间靠近腹部。按妇科腹腔镜手术常规消毒，留置导尿管。于脐部穿刺放置10 mm Trocar放入腹腔镜。充气至腹内压力约12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在腔内可视下于双侧髂前上棘内上1/3处分别放置5 mm trocar，左脐旁约8 cm处放置10 mm Trocar，分别与机器手臂锚接固定。对备行大网膜切除患者于剑突下与肚脐连线中点穿刺。腹腔镜检查腹腔内情况，头低足高约30°角充分暴露术野。镜头与显示器臂嵌接，左侧机器臂连接双极钳，右侧机器臂连接单极钳。左侧脐旁Trocar用于放入常规手术器械，必要时辅助操作。子宫肌瘤剥除、全子宫切除等手术需放置举宫杯控制子宫方向，术中根据标本体积大小采用不同方式取出。术后盆腔内放置引流管接负压球。术毕穿刺口用1-0薇乔线缝合。

1.3 围术期护理

1.3.1 术前管理 术前一般护理：完善各项常规妇科术前检查，排除手术禁忌证，明确有无药物过敏史，备好术中用血。加强营养，鼓励患者进食高蛋白、高热量饮食，提高手术耐受力。术前3 d改进少渣饮食，前1 d改流质(避免糖类、豆类、奶类，以免引起术后肠胀气)，行肠道准备。常规监测血糖、血压，手术前1 d阴道冲洗2次，手术当日阴道冲洗1次。手术当日行皮肤、脐孔清洁。

术前心理护理：术前全面评估患者的病情、生理及心理状态，恶劣情绪可降低和抑制机体的免疫功能[2]。做好患者心理疏导，向患者讲解疾病相关知识，强调早发现、早治疗的好处。让患者充分了解机器人辅助腹腔镜手术的安全性，相对其他手术方式的先进性及优点，说明手术流程与注意事项，积极而细致的解答患者疑问，取得患者及家属的配合，消除患者紧张、焦虑、恐惧情绪，保持良好睡眠及心情，提高机体抵抗力，使其积极接受手术、配合诊疗。

1.3.2 术中护理 达芬奇机器人多应用于病情较重、组织解剖复杂、操作困难的手术，因而手术时间相对较长。术前患者体位一定要摆放及固定好，用手术软垫充分保护受压关节和骨突部位以防止血管、神经及皮肤受压；正确粘贴负极板，防止患者裸露皮肤直接接触体位架及手术床等器械的金属部分，以免高频电刀使用过程中电流灼伤；建立静脉通道。加强术中监护，密切观察患者生命体征，严密监测出血量、尿量，由于术中CO2建立气腹，应注意监测血氧饱和度、血气的动态变化等，及时与手术医师及麻醉医师沟通。

1.3.3 术后护理 心理护理：患者术后多出现无力感、烦躁及担忧[3]。患者因长时间手术体位固定及麻醉恢复后出现疲劳感，留置导尿管出现不适感，急需了解病灶是否彻底切除，对病理结果及下一步的治疗方案不确定而忐忑不安等等。因此，护理人员应增强与患者沟通的程度，再次对此项新技术加以介绍，要注意术后患者及家属的心理需求，及时了解其思想动态，鼓励患者说出内心的感受，增加患者对护理人员的信任，帮助消除患者顾虑，有针对性地进行疏导、鼓励，以增强患者的信心。

一般护理：术后常规平卧位，头偏向一侧至神志完全清醒，防止呕吐引起误吸，持续心电监测，低流量吸氧；密切观察生命体征变化；注意保持引流管及导尿管通畅，观察监测引流液及尿液量、颜色、性质，发现异常变化，及时通知医师。患者清醒、生命体征平稳后改低坡卧位，取引流管一侧侧卧，便于引流。术后第1天可协助患者下床适当活动，增加肠蠕动，促进排气，避免下肢静脉血栓的发生，促进伤口愈合；充分告知患者及家属术后早期适当活动的意义，取得患者的积极主动配合。患者手术当天禁食，术后1 d可进流质，如米汤、蔬菜汤等，避免牛奶、豆类、甜食等产气食品，肛门排气后改进易消化半流质，逐渐过渡到软食、普通饮食，逐渐增加营养[4]。

伤口的护理：达芬奇机器人手术因操作臂及辅助口较传统腹腔镜多(共4～5个)，但均为小切口(5～10 mm)、缝合简单、渗血少，可隔日更换敷料。术后注意观察切口，如有渗血、红肿及时报告医师，无需特殊护理。

导尿管护理：预防泌尿系感染及避免尿潴留发生。术后留置导尿易引起伴随性尿路感染。感染的发生与多种因素有关，多以沿尿道逆行感染为主，多见于自身菌丛感染；其次为导管腔内逆行感染，病原菌多来源于集尿系统和贮尿袋[5]。因而，严格规范无菌技术，加强会阴及导尿管护理，保持尿道口、会阴部清洁显得尤为重要；同时规范更换贮尿袋并妥善固定，维护集尿系统清洁，保持导尿系统通畅和密闭性，不随意冲洗膀胱；导尿时注意选择粗细合适的导尿管，尽量缩短留置时间；患者多饮水，以生理性冲洗尿路为目的。对于减少拔除导尿管后尿潴留的发生，掌握拔管时机及方法为关键。留置尿管的拔除时机与尿潴留的发生密切相关，拔管时机选择得当可减少尿潴留的发生[6]。预拔管前夹闭导尿管，待膀胱充盈，使膀胱内压逐渐升高，患者有明显尿意或小腹膀胱区胀痛感、排尿欲望强烈时，根据排尿反射及体位的生理特点，拔除导尿管，嘱患者自主体位排尿。

高碳酸血症的预防：达芬奇机器人系统手术需以穿刺后注入CO2建立气腹腔完成手术操作，同时多因手术复杂而手术时间长，腹腔内CO2压力相对较高，易造成大量CO2吸收而出现高碳酸血症。因而术后患者常出现呼吸加深加快，因此护理监测要特别注意监视呼吸频率和深度[7]；保持呼吸道通畅，避免持续高流量吸氧，予以低流量吸氧，因过度吸氧可抑制呼吸中枢使呼吸变慢、变浅，不利于CO2排出[8]。

排除皮下气肿：由于手术中气腹压力较高或Trocar漏气，腹内CO2经穿刺套管周围裂隙进入皮下[9]。皮下一般少量气肿可不处理，能够自行吸收，而当皮下气肿面积较大较多时常引起高碳酸血症和血pH值下降。术后需给予患者间断吸氧和应用碱性药物，并密切观察患者呼吸情况[10]。同时鼓励患者多翻身、尽早下床活动，促进皮下气肿自行吸收。

健康教育：充分告知带导尿管出院的患者护理注意事项。保持引流袋及导尿管清洁，注意引流袋不可高于耻骨联合；多饮水、保持会阴清洁干燥，温开水会阴擦洗每日2次，以预防逆行泌尿系感染。避免暴力牵拉导尿管而造成尿道损伤、出血、导尿管脱落、堵塞等严重并发症，带管时间较长者1个月后需更换。

患者需合理膳食，多进高纤维素、高维生素、蛋白类及含铁类食物，少饲多餐，饮食规律，防止暴饮暴食，忌辛辣油腻等刺激性食物；避免剧烈运动及重体力劳动，避免久坐久蹲，禁止性生活并盆浴3个月。护理人员要做好出院登记及随访工作，指导患者定期复诊，如有明显下腹部疼痛或阴道出血较多(多于常规月经量)等异常症状，应立即来院复诊；告知适当运动有助于预防盆腔黏连和下肢静脉血栓的形成，注意休息，劳逸结合，合理安排工作时间。

2 结 果

采用达芬奇机器人系统行肌瘤剥除术患者13例，平均手术时间3.53 h，平均术后住院天数3.5 d。恶性妇科肿瘤完成扩大全子宫切除加双附件切除加盆腔淋巴结切除术11例、卵巢癌根治术2例，平均手术时间4.38 h，平均术后住院天数5.75 d。卵巢囊肿剥除术2例、卵巢+输卵管切除术3例中，1例术中同时进行复杂肠黏连松解，平均手术时间1.7 h，平均术后住院天数3.8 d。无术中转开放手术，无因手术损伤输血，病灶均完整切除。术后通过对症支持治疗及有效护理，无伤口、盆腔及肺部感染，无栓塞发生，无术后出血、尿漏、气胸等短期并发症发生。手术后患者伤口小、疼痛轻、下床时间早，腹部穿刺口均甲级愈合。

3 讨 论

针对妇科疾病多发生于盆腔内，手术多在这一狭窄腔内完成，操作过程均受到空间及视野限制，腹腔镜手术器械进入后活动幅度受限，操作不稳定，对于需要精细分离、缝合及淋巴结清扫的操作相对困难。而达芬奇手术机器人具有720°活动机械手腕，灵活度及操控性更强；三维成像放大及精准到毫米的操作弧度可涉及细微空间，使精确度大大提高，从而能在盆腔狭小空间内完成精细的操作，明显降低术中及术后并发症的发生率。患者术后出血少、创伤小、器官功能损失少、术后离床早、住院时间缩短、康复快。随着达芬奇机器人辅助手术在妇科治疗中应用越来越广泛，妇科围手术期护理工作也面临着全新要求。护士要全面掌握达芬奇手术系统的基础知识及操作特性，提高护理水平，辅导患者充分做好术前准备及心理护理，提高其对手术的认知，积极配合，消除其思想顾虑及紧张情绪，全面细致地对患者检查评估，确保手术安全。术中根据体位及操作特点密切监护，有效护理。术后给予患者心理疏导，消除患者焦虑情绪。做好常规及手术切口、引流、导尿管等护理。密切观察，预防皮下气肿、高碳酸血症等并发症的发生。鼓励患者早期活动，建立自信心，使其积极参与到治疗、护理过程中来。对出院患者予认真宣教，积极随访，并行相关健康护理指导，促进患者早日康复。随着微创外科的不断发展，将对临床护理理念带来变革与创新，护理人员在临床护理工作中应紧跟发展步伐，提高认识，更好地服务于临床工作。