殷丽萍 郑洪雪 朱红

（常州市第一人民医院 江苏 常州 213000）

1.临床资料

患者，男，16岁6月，因“身材矮小”就诊。患者出生系足月顺产，出生体重3.4kg，否认宫内及出生时窒息史，至发病前体格及智力发育与同龄儿无异。近6年来患者每年身高增长约1cm，伴畏寒、少动、纳差、便秘、感觉迟钝、视力下降和明显的智力倒退，病程中患者无多饮多尿、恶心呕吐、肢体活动障碍等症状。体格检查：体重36kg，身高132.5cm，体重指数20.5kg/m2，神志清，精神可，贫血貌，毛发稀疏。皮肤粗糙伴黏液性水肿，无白斑及色素沉着，双耳廓溃疡覆白色伪膜，左手拇指及食指灰指甲。粘膜无黄染，无紫纹，无皮疹，无痤疮，甲状腺Ⅰ°肿大，质软，无结节。轻度腹胀，全腹软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱。外生殖器无畸形，阴茎约8×4cm，未见阴毛、腋毛。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：甲状腺功能示：促甲状腺素（TSH）＞100mlU/L（正常参考范围0.3～5.5mIU/L，下同），血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）1.17pmol/L（2.8～7.1 pmol/L），血清游离甲状腺素（FT4）0.28pmol/L（11.46～23.17 pmol/L），甲状腺抗体：抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）41.8%，抗微粒体抗体（TMAb）32.1%。生长激素激发试验：GH峰值4.15ng/ml。性激素激发试验：黄体生成激素（LH）峰值7.89mlU/mL，卵泡生成素（FSH）峰值6.75mlU/mL。血沉：31mm/h。血皮质醇（8：00am）：11.29ug/ml（8～24ug/ml）。血生化：钙、磷、钠、钾、氯、肌酐、尿素氮均正常范围。甲状腺B超：双侧甲状腺增大，形态饱满，呈滤泡状，未见明显占位病变。睾丸B超：左2.8×1.2×2.0cm，右3.0×1.3×2.2cm。头颅MRI平扫：垂体形态饱满，垂体前叶偏右侧见斑点状低强化灶，直径约0.4cm，垂体柄尚居中，腺垂体底部增大伴长T2信号，考虑垂体微腺瘤可能。增强扫描示腺垂体底部异常信号，考虑淋巴细胞性腺垂体炎。根据患者的临床表现和辅助检查结果，诊断APS Ⅲ型，给予左旋甲状腺素片替代治疗。2月后患者活动明显增加，耳廓溃疡明显好转，灰指甲好转。6个月后，患儿身高增长约8cm，复行生长激素激发试验GH峰值均大于10ng/ml。10个月后，患儿身高增长约12.1cm，皮肤溃疡痊愈，甲状腺功能恢复正常，但甲状腺抗体水平仍高，复查头颅MRI示垂体肿物消失。

2.讨论

APS主要分为4个型别[1]，APS I型：慢性皮肤或粘膜念珠菌病、甲状旁腺功能减退症、肾上腺皮质功能减退症（Addison病），至少有以上2个表现，可伴随其他相关的免疫疾病。此型散发，常见呈家族性，呈常染色体隐性遗传，由位于染色体21q22.3的自身免疫调节基因（autoimmune regulator，AIRE）突变引起[2]，两性均可受累。APS Ⅱ型：主要包括Addison病、AITD和（或）1型糖尿病（T1DM），不伴有甲状旁腺功能减退及皮肤或粘膜念珠菌病。Addison病合并AITD被称为Schmidt综合征，Addison病合并AITD和T1DM被称为Carpenter综合征。此型属多基因遗传病，与位于6号染色体上的人白细胞抗原（HLA）基因单倍型DR3/DQ2、DR4/DQ8密切相关[3]，也受非HLA基因和环境因素的影响。APS Ⅲ型：是指AITD伴有1个或多个自身免疫性疾病，但是不伴有Addison病和（或）甲状旁腺功能减退。此型是APS最常见类型，报道与HLA DR3相关[4]，又可分为A、B、C、D4个亚型[5]。A型：AITD合并其他内分泌腺自身免疫性疾病，以T1DM多见，还可有性腺功能减退、淋巴细胞性垂体炎和胰岛素自身免疫综合征；B型：AITD合并自身免疫和免疫介导的消化系统疾病；C型：AITD合并自身免疫性皮肤、神经肌肉疾病；D型：AITD合并系统性自身免疫性疾病。APS IV型：指2种或2种以上内分泌腺发生自身免疫性疾病，但不归属于I型、Ⅱ型、Ⅲ型，属排他性疾病，是APS中少见的类型。APS的治疗以激素替代治疗为主，并根据不同疾病的特点辅以抗感染、免疫调节及对症治疗，目前尚无根治措施，需维持终身治疗。

本例患者存在甲状腺功能减退、TGAb及TMAb阳性、血沉增快，且合并双耳廓皮肤及指甲的念珠菌感染，但血钙、磷及皮质醇正常范围，故不考虑APS I型和Ⅱ型，结合患者同时存在淋巴细胞性腺垂体炎，诊断APS Ⅲ型中的A型。经补充左旋甲状腺素片后症状明显缓解，垂体肿物消失，长期随访。

临床上发现多个腺体及非内分泌腺体的自身免疫损害及功能变化时，应考虑APS的可能，合理进行相关基因、自身抗体的筛查，基因检测可以预测APS患者亲属的疾病风险，对抗体阳性者应严密随访监测有关内分泌腺功能，以达到早期防治的目的。