张彩营（综述） 梁琨（审校）（通讯作者）

（昆明医科大学第一附属医院儿科 云南 昆明 650032）

目前，国内较为常用方法的仍然是机械通气，然而使用比率则逐年降低,近年来，NIV（non- invasive mechanical ventilation）的应用逐渐引起社会各界的密切关注。随着经济发展PS及INO治疗逐渐增多，只有少部分较先进的NICU（Neonatal intensive care unit）使用（ECMO）Extracorporeal membrane oxygenation,（ECMO）Extracorporeal membrane oxygenation治疗尚未在我国广泛应用。

1.机械通气

目前治疗呼吸衰竭最有效的方法便是机械通气，尤其是新生儿。有创机械通气与NIV（non-invasive mechanical ventilation）相比，造成的通气性肺损伤风险更大，继发性感染及BPD（Bronchopulmonary dysplasia）的发生率也更高，患儿住院时间也更长，患儿后遗症增多[1]。

1.1 常频机械通气（CMV）

目前医学界倡导根据病情选择较小VT（4～6mL·kg-1）行常频机械通气，从而尽可能的规避肺损伤和呼吸道损伤。低VT通气，不仅不会对肺的氧合产生赢你选哪个，还能够降低ALI的发生。另外，允许性高碳酸血症可以有效保护肺功能，降低CLD的发生，有效调节脑血流，增加呼吸驱动，最终减低新生儿对呼吸机依赖。

1.2 高频通气HFV（High frequency ventilation）

研究表明，对于足月儿的难治性NRF（Neonatal respiratory failure）。如先天性膈疝或者合并肺动脉高压的严重低氧性呼吸衰竭治疗上，高频通气比常频通气更为有效[2]。

2.NIV（non- invasive mechanical ventilation）

2.1 持续正压通气可通过在呼气末维持肺泡正压，使肺泡保持膨胀状态，避免肺泡塌陷。医学科技的日新月异，NCPAP呼吸机也逐渐可以完成呼吸支持及可供选择、呼吸暂停有效预防以及精准呼吸频次监测底线报警的功能。当然，NCPAP的应用也存在一定缺陷，如：严重的频发的呼吸暂停、重度缺氧、二氧化碳潴留等而需行有创的气管插管机械通气；鼻塞对早产儿鼻部的损伤，新生儿对机器的不能耐受和体位摆放困难、严重的腹胀等，从而限制了NCPA使用。

2.2 鼻塞式间歇正压通气NIPPV（Nasal stuffy intermittent positive pressure ventilation）是在NCPAP的基础上，实现间歇性咽部压力增加，刺激喉部间，使其产生自主呼吸运动，获取高于NCPAP的平均气道压，同时提高分钟通气量与潮气量。

2.3 HHFNC可适用于新生儿间断呼吸暂停、呼吸窘迫、毛细支气管炎、需维持鼻腔湿度以及撤离有创通气或NCPAP等情况。

3.PS的应用

（1）对RDS患儿推荐使用天然Ps制剂（A）。（2）虽然早期补救性PS治疗应为标准治疗，但对于母亲未接受产前激素应用或需要插管稳定的超早产儿，应该在产房内即应用PS。（3）对RDS患儿应在起病早期即给予补救性Ps治疗。推荐方案为当＜26周早产儿吸入氧体积分数（FiO2）＞0.30或＞26周早产儿FiO2＞0.40时即应予以PS治疗（B）。（4）猪PS（固尔苏）或beractant初始剂量200mg/kg均优于100mg/kg。（5）推荐使用INSURE（即插管-PS-拔管CPAP（Continuous positive pressure ventilation））技术。对较大的成熟度较高的早产儿一般可在PS应用后直接拔管转为CPAP（Continuous positive pressure ventilation）或经鼻间歇正压通气NIPPV（Nasal stuffy intermittent positive pressure ventilation），但临床应评估患儿是否能够耐受。（6）如果首剂使用后RDS仍在进展，如对氧需求增加或需要机械通气，可考虑使用第2剂或第3剂PS[3]。

4.iNO治疗

近年来，iNO治疗新生儿低氧性呼吸衰竭（HRF）和PPHN（Persistent pulmonary hypertension neonatal）一直是临床研究的一个热点。大量多中心临床研究证实，对严重HRF足月儿和晚期早产儿，iNO治疗能够迅速改善氧合、降低（ECMO）Extracorporeal membrane oxygenation使用率，但是对iNO治疗的最佳浓度、方式及远期预后等方面仍无定论。综合目前文献，iNO治疗的起始浓度包括2、5、10、20、40、80ppm，治疗方式包括联合PS、高频振荡通气HFOV（High frequency oscillation ventilation）、液体通气等。对于胎龄≤34周的早产儿应用iNO治疗仍存在争议，研究重点仍在对BPD（Bronchopulmonary dysplasia）及远期神经系统发育的影响上。

5.ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation）

ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation）用于治疗NRF（Neonatal respiratory failure）的临床使用已有30余年历史，在发达国家已成为NRF（Neonatal respiratory failure）的常用治疗方法，治疗由NRDS导致的NRF（Neonatal respiratory failure）治愈率高达84%。临床观察发现，自 HFOV（High frequency oscillation ventilation）、PS、NO用于治疗新生儿严重呼吸衰竭以来，ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation）的临床应用呈下降趋势。因为（ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation）是侵袭性很大的手术，并发症较多且严重，加之费用昂贵，限制了其在临床上的应用。目前ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation）主要用于上述方法治疗无效的NRF（Neonatal respiratory failure）。

综上，NRF（Neonatal respiratory failure）理想的机械通气目标在于用最小的呼吸支持，实现适当的气体交换，降低呼吸做功，维持患儿的最舒适状态，尽可能的规避Au情况发生。与此同时，需要提高整体观念，强化支持疗法，保持内环境稳定，保护全身各脏器功能。某种意义来说，对CMV疗效不满意的新生儿严重呼吸衰竭可换用HFOV（High frequency oscillation ventilation），对难治性NRF（Neonatal respiratory failure）可加用PS和（或）NO吸入，若仍无效可选择ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation）。