黄成

（重庆三峡医药高等专科学校附属医院 重庆 404000）

从2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动开始，近些年国家采取了一系列管理规定和措施，我院积极响应，抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度持续下降并远低于国家卫计委的相关要求。但越来越严峻的细菌耐药形式，使得抗菌药物的合理使用成为不变的话题，那什么是抗菌药物的合理使用？抗菌药物的合理使用要求在处方抗菌药物前要思考以下几个问题：患者有没有抗菌药物的使用指征？如果有，它的致病菌可能是什么？应该选择什么样的抗菌药物？这个药用于什么样的患者，是特殊人群，还是脏器功能不全，应如何制定具体给药方案？一旦病情持续稳定，应何时停用抗菌药物？笔者带着这样的思路并参考相关文献和资料，对门诊、住院抗菌药物处方进行点评分析，并将不合理处方分类统计，供同行学习参考，以提高开具处方或审查处方的业务技能，进一步促进抗菌药物合理使用。

1.不合理处方分析

1.1 无指征用药

例1，女，1岁2月。临床诊断∶咽峡炎。

处方：阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂 114.25mg 口服 bid

用药分析：咽峡炎多由病毒感染引起的呼吸道传染性疾病，而非细菌感染所致，使用阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂无用药指征。

例2，男，71岁。临床诊断∶腰椎间盘突出症、慢性阻塞性肺疾病。

处方：头孢米诺 2g 静脉滴注 bid

用药分析：慢性阻塞性肺疾病急性发作使用抗菌药物的指征为：（1）呼吸困难/痰量增加+脓痰；（2）需要有创或无创机械通气[1]。该患者诊断慢性阻塞性肺疾病，非急性加重期，患者仅有干咳，使用抗菌药物指征不明确。

例3，男，89岁。临床诊断：慢性胃炎急性发作处方：阿莫西林克拉维酸钾 1.2g 静脉滴注 q8h

用药分析：该患者查HP（-），无幽门螺杆菌感染，使用抗菌药物无指征，应积极抑酸护胃治疗。

1.2 遴选品种不合理

例1，男，19岁，临床诊断：慢性前列腺炎。

处方：头孢哌酮舒巴坦2g 静脉滴注 bid

奥硝唑氯化钠注射液 0.5g 静脉滴注 qd

用药分析：前列腺炎常见致病菌为大肠埃希菌、奇异变形菌、肠球菌、沙眼衣原体等[2]，奥硝唑的致病菌主要为厌氧菌，对前列腺炎的主要致病菌无效，经验性治疗选择该药不合理。

例2，女，69岁，临床诊断：肺部感染、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病。

处方：美洛西林钠舒巴坦钠 2.4g 静脉滴注 bid

注射用阿奇霉素0.5g 静脉滴注 qd

用药分析：该患者为老年女性，有冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等基础疾病。阿奇霉素的抗菌谱主要为革兰阳性菌和非典型病原体，对于有基础疾病的老年患者，社区获得性非典型病原体感染发生率远低于成人，而社区获得性肺炎最常见的革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌，均对阿奇霉素耐药率较高[3]，综上，经验性选用阿奇霉素不合理。

例3，女，3岁。临床诊断：急性扁桃体炎

处方：哌拉西林他唑巴坦 1.25g 静脉滴注 q12h

用药分析：急性扁桃体炎最常见的致病菌为溶血性链球菌，窄谱青霉素类及一二代头孢菌素类对其有很好的敏感性[4]，哌拉西林他唑巴坦为抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类，选用该药起点偏高。

1.3 联合用药不合理

例1：女，84岁，临床诊断：肺部感染

处方：阿奇霉素0.5g 静脉滴注 qd

左氧氟沙星 0.3g 静脉滴注 qd

用药分析：该患者同时使用左氧氟沙星+阿奇霉素。左氧氟沙星能够覆盖阿奇霉素的主要抗菌谱非典型病原体和革兰阳性菌，单一使用左氧氟沙星即可；另左氧氟沙星和阿奇霉素均有使Q-T间期延长的不良反应，联合使用增加该不良反应风险。

例2：男，44岁，临床诊断：社区获得性肺炎

处方：头孢西丁 2g 静脉滴注 q12h

奥硝唑 0.5g 静脉滴注 bid

用药分析：该患者为无基础疾病的青壮年，这组人群CAP常见的致病菌主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等，奥硝唑抗菌谱为厌氧菌，经验性治疗选择奥硝唑不合理，且头孢西丁为头霉素类，类似二代头孢菌素类，对常见革兰阳性菌和革兰阴性菌均有优秀抗菌活性，同时对大部分厌氧菌也有较好活性，所以使用头孢西丁无需联合奥硝唑。

1.4 其他不合理用药情况

例1：女，9岁，临床诊断：感染性荨麻疹 上呼吸道感染

处方：5%葡萄糖注射液250ml+阿奇霉素0.25g+维生素B6100mg 静脉滴注 qd

用药分析：阿奇霉素为胃动素受体激动剂，在发挥抗菌作用同时常伴有恶心、呕吐、腹部不适等副作用[5]，而维生素B6在体内可转变成有生理活性的辅酶[6]，可预防阿奇霉素引起的胃肠道反应。据临床实践表明在静脉滴注阿奇霉素的呼吸道感染患者治疗中，联合维生素B6后，可明显降低患者的胃肠道不良反应。但抗菌药物应单独输注，与其他药物同瓶滴注可能引起溶液的理化性质变化，从而影响药物稳定性。

例：2：男，73岁，临床诊断：经尿道前列腺切除术

处方：头孢米诺2g 静脉滴注 q12h

用药分析：经尿道前列腺切除术（TUVP术）为Ⅱ类切口手术，可能的污染菌为大肠埃希杆菌、奇异变形杆菌等革兰阴性杆菌，预防用药推荐第一、二代头孢菌素或氟喹诺酮类。头孢米诺为头霉素类，该患者选用该品种不合理，另术后预防性使用头孢米诺长达9天，对于清洁-污染手术的预防用药时间为24小时，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加[7]。

2.体会

虽然我院抗菌药物的使用取得了一些成绩，但在临床实际应用中仍然存在不合理使用现象，包括无指征用药、遴选品种不合理、联合用药不当等。抗菌药物不合理的使用直接导致耐药菌的产生，而抗菌药物研发的速度远远比不上细菌耐药产生的速度。因此，耐药菌的产生使得人类可能面临无药可用的境地，尽管这听起来很可怕，但是目前耐药菌株仍在不断出现，多重耐药的不动杆菌和假单胞菌每天都在很多医院出现。作为一名药师，应和医师共同努力实现抗菌药物的合理使用：最大程度获得临床疗效的同时保证患者最低的临床风险，同时最大可能性地减少或减缓细菌耐药性的产生，还要节省费用，减轻患者和社会的经济负担。