赵黎虹 苏连花 苟芳

（中山大学附属第一医院血管外科 广东 广州 510080）

下肢深静脉血栓(Deep Venuos Thrombosis,DVT)是由于血液在深静脉腔内部不正常凝结并堵塞管腔，引起静脉回流障碍[1]，其发病率逐年增多趋势，血栓形成早期可威胁患者的生命，如果继发深静脉血栓，会严重影响患者的生活质量，并带来巨大经济负担[2]。90%的髂股静脉血栓抗凝治疗疗效不佳，可演变为血栓后遗症[3]。急性下肢深静脉血栓形成指发病在两周以内的患者，对于急性DVT，在及时有效的抗凝治疗的同时快速血栓清除，既可以防止近期发生肺栓塞，又可以快速恢复深静脉回流，挽救瓣膜功能，是治疗DVT，预防远期深静脉后综合症的重要手段。AngioJet机械吸栓快速清除是联合药物与机械作用的血栓抽吸系统，是近年来临床开展的微创新技[4]。AngioJet机械吸栓快速清除术比静脉内肝素或者直接溶栓疗法更有效。即先通过手术方法将下肢深静脉血栓尽量取净，再用溶栓药物溶解残留血栓，继而用抗凝及袪聚等药物，再配合支持疗法预防血栓再形成。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2016年7月—2017年1月我科收治病人15例（病程≤14天），男性6例，女性9例，年龄18岁～72岁，平均年龄45.4岁。其中血栓位于左侧肢体12例，右侧肢体有2例，双下肢静脉有1例，都处于急性期（发病时间≤14天），均有患肢明星肿胀，疼痛，有凹陷性水肿，活动受限，所有患者均行彩色多普勒超声检查确诊。

1.2 手术方法

麻醉成功后患者取俯卧位，常规消毒铺巾。在局麻下B超引导下依次置入0.035超滑黑泥鳅导丝，5F单导管并更换Angiojet吸栓导管，吸栓导管喷药模式缓慢前行，过程中注入尿激酶，退出吸栓导管，保留导丝，等待20分钟，随后再次引人吸栓导管，选择脉冲喷射抽吸模式，导管导丝缓慢前行至血栓处，清除血栓。退出吸栓导管，更换单弯导管，造影显示是否通畅，如未通，再次重复吸栓导管喷药模式缓慢前行，再次造影显示静脉血栓已基本消失，部分内膜稍欠光滑，如静脉仍未见明显开通。遂决定下肢静脉置管溶栓术，更换5F溶栓导管（Unifuse,50cm），经溶栓导管缓慢注入30万尿激酶。妥善固定导管，鞘管，术毕。

1.3 结果

15例患者手术均成功，术后继续行抗凝溶栓治疗。有9例抽吸后，下肢静脉造影血流通畅，不需留置导管与鞘管再次局部溶栓。有1例植入下腔静脉滤网导管与鞘管再次局部溶栓行。有2例髂总静脉狭窄，行球囊扩张支架成形术，仍有少许充盈缺损，留置导管与鞘管再次局部溶栓术。有3例术后显示静脉血栓基本消失，部分内膜欠光滑，留置导管与鞘管行置管溶栓术。术后7天肿胀消退，出院后随访，无肢体肿胀、无复发。

2.术后护理

2.1 严密观察生命体征

术后使用心电监护观察患者的T、P、R、BP情况，尤其是患者的血氧饱和度情况，注意有无胸闷、胸痛、咳嗽、头疼等症状。

2.2 饮食指导

患者局麻术后返病房，如无恶心、呕吐，即可进食水。应给与高蛋白、低脂、高纤维素、易消化的食物，由于术中用了造影剂，为了能使对比剂能够迅速排除体外，手术当日饮水量不少于1500ml。进食水时头偏向一侧，避免造成误吸。有8例出现不同程度的便秘，予指导顺时针按摩腹部及遵医嘱使用杜密克15ml Tid口服后，排大便通畅。

2.3 患肢的观察

2.3.1 观察患肢的皮温、皮肤颜色、足背动脉搏动，及时询问疼痛程度，正确评估疼痛，适当保暖，禁止热敷。

2.3.2 测量患肢大小腿周径，（髌骨上缘15cm，髌骨下缘10cm）与健侧比较肢体周径，每天记录，了解治疗效果。

2.4 血红蛋白尿的护理

本组患者术后均排不同程度的酱油色的小便，AngioJet机械吸栓装置的工作原理为流动动力冲刷抽吸，抽吸过程中会导致红细胞的破坏，细胞内钾，腺苷酸等物质释放血可导致心动过缓，同时溶解的红细胞可引起血红蛋白尿[5]，绝大多数患者在术后1～2天出现血红蛋白尿后可以自愈，一般不会导致肾功能的改变为预防血红蛋白尿的发生，围手术期大量水化[6]有1例原合并肾脏基础疾病的患者，在手术过程中注意控制抽吸时间的限制，减少红细胞的破坏，肾功能未受明显的影响。跟患者及家属做好解析工作。

2.5 导管溶栓护理

正确连接导管，区分导管与鞘管，标识分明，严防给药途径错误，妥善固定导管，防止折叠，移位和脱管，甚至堵塞。使用导管溶栓过程中，更换溶栓药物，要注意无菌操作，导管接头处应用碘伏彻底消毒两遍，避免造成逆行感染。本组15例AngioJet机械吸栓术后，联合使用导管溶栓治疗，检查穿刺部位有无渗血、渗液及皮下血肿的形成。如有渗血、渗液应通知医生及时更换，防止感染。

2.6 疼痛的护理

术后的疼痛可分为两种：（1）穿刺处皮肤扩张性疼痛，疼痛一般较轻，因导管鞘扩张皮肤所致，疼痛时间较短，待患者机体适应后疼痛可消失，持续时间一般少于1天。偶有疼痛剧烈者，可遵医嘱应用止痛药；（2）腹部疼痛，应警惕是否出现腹腔脏器出血，观察腹部体征，有无压痛反跳痛及肌紧张，出现及时通知医生进行腹部CT检查。

2.7 抗凝、溶栓治疗的检测术后及时检测APTT（活化的部分凝血活酶时间）

国人可控制在1.5～2倍，可以达到最佳的抗凝效果而出血风险最小。PT（凝血酶原时间）正常为11～13秒，在治疗期间应该维持在25秒内。INR (国际正常化比值)控制在正常的2.5倍左右[7]。纤维蛋白原测定是溶栓治疗的主要检测指标，正常为200～400mg/100ml。如低于80mg/100ml出血风险明显增加。

2.8 体位与活动的护理

患者术后予抬高患肢，可高于心脏20度～30度，术后的肢体早期活动更有利于下肢的静脉回流。下肢血栓一旦形成，早期不建议按摩及大幅度活动以防止血栓脱落导致肺栓塞。踝关节运动被认为是作用于腓肠肌较为关键的泵运动、踝泵运动，术后后即可进行，不必整条腿活动，就可以促进整个下肢的血液循环。2例老年患者不能完全配合踝泵运动的主动最大背伸、曲趾和环转，护理上早期可以早期进行被动的行最大的背伸和屈趾，主动运动对股静脉血流速度的促进效果与主动运动相仿，可以适当增加血流速度[8]。

2.9 心理护理

患者因患肢肿胀、疼痛，并绝对卧床休息限制活动，担心预后情况，会出现不同程度的焦虑及抑郁等多种负面情绪。护理人员多于患者及家属沟通，消除其紧张、焦虑心理，使患者保持心情舒畅，以最佳的心态配合治疗护理，争取早日康复[9]。同时讲解AngioJet机械吸栓快速清除成功的案例，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合护理及治疗。

3.并发症的观察及护理

3.1 预防肺动脉栓塞

肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓介入治疗最严重的并发症[10]。一旦发生致死率很高，原因是下肢血栓脱落堵塞肺动脉所致。发生肺栓塞时，根据栓塞的面积有关，一般表现为咳嗽、呼吸困难、胸痛。面色及口唇发绀、血压下降。出现上述症状，应立即通知医生，给予心电监护，高流量吸氧，准备抢救车，配合抢救。本组患者术后无肺动脉栓塞发生。

3.2 预防出血并发症

应用抗凝、溶栓药物期间，血液处于稀释状态，患者易出现慢性出血的情况。但因应用抗凝药物不当将引发有关脏器的出血[11]。因此在溶栓过程中注意观察患者有无出血情况（1）皮肤黏膜的观察：有无口腔、牙龈及鼻腔有无自发出血，全身皮肤有无出血点等。（2）消化泌尿道的观察：有无血尿，黑便等。（3）呼吸道的观察有无咯血、痰中带血等。（4）脏器的观察观察有无腹痛及腰背部疼痛，了解疼痛的性质及部位，及时通知医生。（5）脑出血的观察：患者有无头疼，恶心及呕吐，有无意识的改变及四肢活动情况。

4.出院健康宣教

4.1 下肢DVT患者需要严格抗凝治疗（首选口服利伐沙班）至少服用三个月[12]。

4.2 禁烟、禁酒。

4.3 指导患者控制体重，进低脂、富含维生素的食物，多食蔬菜水果及黑木耳降低血液粘稠度的食物，保持大便通畅。

4.4 指导患者穿戴弹力袜至少2年。

4.5 告知患者不可长时间保持同一姿势，如长时间站立，避免穿紧身衣服，休息时抬高患肢，教会患者量腿围，及观察病情变化。

5.小结

血管外科开展AngioJet机械血栓快速清除术是目前治疗急性下肢静脉血栓安全有效的方法，在血栓形成早期有效清除血栓可解除静脉梗阻，预防PTS发生[13]。首先应明确一个概念，即手术取栓不是单靠手术取栓一个手段来完成的，而是在手术取栓术的配合下，再加上溶栓、抗凝、祛聚及支持等综合治疗来完成的。溶栓的护理尤为重要，护士不仅要有很强的观察能力，还要加强相关知识的学习，才能确保患者顺利完成溶栓，康复出院，提高生活质量，重返社会。