苏连花 孙明 蔡小苹

（中山大学附属第一医院血管外科 广东 广州 510080）

2014年7月—2016年12月我科共收治腹主动脉瘤腔内隔绝术后支架感染并肠瘘患者7例，现对其护理总结如下。

1.临床资料

本组病人7例，均为男性，年龄最大75岁，最小48岁，平均年龄62.8岁；全部患者均曾外院行腹主动脉瘤腔内修复手术后出现支架感染并肠瘘由急诊收入我科。7例患者经过术前禁食胃肠减压、营养支持、控制感染、控制体温及血压等准备，6例患者行支架取出+腋动脉-双侧股动脉人工血管旁路+肠瘘修补术，1例患者因家里经济原因，家属及患者拒绝手术治疗给予保守治疗。经过精心的治疗及护理，7例患者均康复出院。

2.护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

由于此类病人病情复杂，病程长，治疗费用昂贵，同时患者对手术的恐惧及预后的担心等原因会存在不同的心理问题，针对病人不同的心理表现给与相应的护理对策。并向患者介绍成功的病例，使患者重获信心，积极配合治疗。

2.1.2 感染的护理

2.1.2.1 遵医嘱按时按量使用抗生素，各项操作均严格遵守无菌操作原则。

2.1.2.2 高热的护理 （1）密切观察患者体温的变化情况，高热患者Q1H监测体温一次，寒战高热的患者在做好降温处理的同时做好保暖工作。降温措施有以下两种：①物理降温，使用予高热而循环良好的患者。用冰袋冰敷、温水或酒精擦浴；②药物降温，遵医嘱使用解热镇痛药物，要密切观察药物的疗效及副作用。（2）加强对生命体征的观察。（3）饮食护理，补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，多饮水，每日补充液量3000毫升，必要时给予静脉点滴，以保证入量。（4）安置舒适的体位让病人卧床休息，同时调整室温和避免噪声，做好各项生活护理，及时更换衣裤，保持衣物及皮肤整洁。

2.1.2.3 密切观察各项监测指标的变化，特别是有关感染指标的变化，及时通知医生，协助处理。

2.1.3 肠瘘的护理

患者由于消化液中丢失大量蛋白质，合并感染，使机体处于高分解状态，建立良好的营养通道甚为重要。胃肠外营养是主要的供应途径，水、电解质及营养均从静脉输入，使胃肠液的分泌量减少。水、电解质不平衡现象得到纠正。应用TPN时，根据计划用持续输入或循环输入的方法，按时按量均匀完成输液量，防止过快或过慢。及时调节输液速度，并密切观察患者的反应。TPN溶液的配制按无菌技术操作，在层流装置中进行，配制好的溶液保存在室温15～20℃。观察肠蠕动、腹胀程度，精确计算腹腔引流液的量及颜色，动态监测水、电解质、肾功能和血气变化[1]。

2.2 术后护理

2.2.1 严密监测，保持血压稳定 术后高血压和血压大幅度波动可以导致脑出血、吻合口破裂等严重并发症，但低血压会导致重要器官的灌注不足和人工血管吻合口处血栓形成，故维持正常而稳定的血压非常重要。本组6例病人术后持续监测上肢有创动脉血压，其中3例患者术后血压较术前高，予继续降压治疗，病情稳定后，改用袖带测血压每天3次至出院，6例患者血压控制满意。

2.2.2 肾功能监护 术后3天留置尿管记每小时尿量，结果尿量均在1mL/（kg·h）以上，表明腋动脉-双侧股动脉人工血管旁路术未影响肾脏的血流灌注[2]。尿管拔除后记每次尿量；每日抽血做基础生化组合了解电解质及血BUN、Cr等肾功能指标。

2.2.3 防止人工血管阻塞及血管内血栓形成 人工血管旁路术后并发症有吻合口出血、假性动脉瘤、人工血管闭塞、人工血管内血栓形成和感染等。术后早期血栓形成多与手术操作有关，晚期血栓形成、狭窄则多与穿刺后压迫止血不当、血液高凝状态、低血压、抗凝力度不足等因素有关[3]。因人工血管潜行行程较长，为防止血管扭曲、受压、吻合口破裂、瘘等，术后保持双上肢外展位，防止人工血管受压，每日检查血管通畅情况，血管通畅时可触及人工血管明显搏动，嘱病人勿系腰带，不宜侧卧，多采用平卧位。术中选择外带支撑环的移植血管，可以避免外压引起的管腔狭窄，在隧道中人工血管应避免扭曲、打折，避免吻合口成角，注意吻合口不要有张力。术后静脉应用抗凝、祛聚治疗1周，其后改用口服肠溶阿司匹林并长期服用，定时查凝血酶原时间。抗凝治疗容易引起穿刺点、皮下及脏器出血，要严格掌握药物的使用方法、剂量及给药途径，并密切观察有无牙龈、口腔、皮肤、黏膜等部位出血，观察大小便的颜色，必要时检查尿常规、凝血三项及大便隐血试验。

2.2.4 人工血管术后感染预防护理 人工血管旁路移植术后并发感染是一种严重并发症，据报道发生率为0.25%～6%，病死率高达75%[4]。该手术所用人工血管长达120cm，一旦发生感染，细菌在人工血管微小空隙间繁殖，处理极为困难。术后常规抗生素治疗1周并监测体温及血象指标，每日换药并检查伤口愈合情况，严格无菌操作，保持敷料的干燥，减少细菌繁殖；密切观察引流液的性状、引流量、切口渗血情况及局部有无血肿形成。。若术后6～7天体温持续38.5℃，白细胞高于正常且切口渗液等，说明人工血管感染迹象，应及时报告医生，给予妥善处理。本组6例病人术后伤口敷料均稍有渗血，术后第2天拔除引流，切口一期愈合，体温最高37.6℃，术后3天转为正常。

2.2.5 全身支持治疗 本组患者经过营养支持、控制血糖、预防感染多方面进行护理，促进伤口愈合。首先，要加强营养，增加蛋白质的摄入，进食鱼、肉、鸡蛋、牛奶等饮食，控制血糖，合理饮食。鼓励患者尽早下床活动以便促进胃肠蠕动功能恢复。

3.讨论

本组病人实施腋一股动脉人工血管旁路移植术，此手术不必经腹，创伤小、操作简单、风险低、术后恢复快，是一种安全而有效的治疗手段。对于腋一股动脉旁路移植的人工血管较长易阻塞的问题，采用外带支撑环的聚四氟乙烯（Gore-Tex）人工血管，能改善长期通畅率，据报道其3年通畅率为85%，5年通畅率为75%。人工血管上下吻合口的角度在30°～60°，流入道血管首选右侧腋动脉，因为左锁骨下动脉发生狭窄的机会比右侧高3倍～4倍[4]，术中操作时，应避免只考虑吻合口的再狭窄、移植血管堵塞以及患肢的供血问题而使吻合口，移植血管口径过大，应依照病人腋动脉粗细的个体差异匹配不同口径的人工血管及相应大小的吻合口。手术中严格止血及避免局部积血积液，防止感染的发生，选用不可吸收的无创血管缝合线、精确无误的吻合技术等都可降低吻合口并发症的发生。我们认为，术前充分的准备，良好的心理护理，术中密切的护理配合以及术后高质量的观察及护理，对术后可能出现的并发症采取预见性的护理措施是提高手术成功率、减少并发症的重要保障。