宋冲，郑延琳，兰晶，花宇，于波

（中国医科大学附属第一医院心血管内科，沈阳 110001）

心房颤动 （简称房颤） 是临床上常见的心律失常，患病率逐年增加，射频消融术已成为房颤非药物治疗的基石，传统导管射频消融术需要点对点消融方式，隔离肺静脉，操作复杂且耗时长。随着医疗技术的发展，冷冻球囊消融术 （cryoballoon ablation，CBA） 逐渐得到广泛应用［1］，2013年冷冻球囊在我国获得批准，于同年12月正式应用于临床，作为替代传统射频消融术的新方法，CBA通过使球囊接触部位温度骤降，破坏与其接触的肺静脉组织结构，从而达到肺静脉隔离目的［2］，与射频消融比较，冷冻球囊用于肺静脉消融具有导管稳定性更好，产生的疤痕边界连续均匀，疤痕表面心内膜损伤小，相邻组织完整性好，患者不适感少等优点［3-4］，2015年我国最新房颤指南［5］建议经肺静脉CBA可用于阵发性房颤肺静脉消融 （Ⅰ类建议） 。与射频消融术不同，CBA容易出现膈神经麻痹、迷走神经反射、食道损伤、股静脉穿刺鞘管粗导致股静脉血管并发症，本研究对我科室110例CBA患者术后的护理进行总结，现报道如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2017年10月因阵发性房颤收入我科室并行CBA患者110例，房颤诊断及分类依据《2014AHA/ACC/HRS美国房颤患者管理指南》，入选患者均符合房颤行CBA指征，排除标准：严重心功能不全，慢性结缔组织疾病，急慢性感染性疾病，肝肾功能不全及精神系统疾病。患者均完善术前相关检查，并通过食管超声心动图排除心房血栓。男 62 例，女 48 例，年龄 30～ 83 岁，平均年龄（60±9.16） 岁，合并糖尿病 17 例，糖耐量异常1例，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病28例，合并高血压52例，术前超声检查左心房内径 （39±4.637） mm，左心室舒张末内径 （49±4.492） mm，左心室收缩末内径 （31±4.966） mm，射血分数 （62±5.705） %。

1.2 CBA 过程

患者平卧，消毒双侧前胸部及双侧腹股沟区，铺无菌巾，1%利多卡因局麻后以Seldiger技术穿刺左右股静脉建立通路，送十极电极至冠状窦、四极电极至右心室心尖备用起搏，用房间隔穿刺针进行穿刺房间隔，多功能造影管经长鞘行左右肺静脉选择性造影，根据造影结果测量肺静脉开口直径，常规选择28 mm直径球囊，Achieve指导下冷冻球囊充分封堵肺静脉后分别行左右肺静脉选择性冷冻消融，至肺静脉消失，必要时继续冷冻消融左心耳，至电位规律，术毕拔除鞘管，纱布包扎，术后将患者平车推回病房，严密观察心律、血压及穿刺伤口有无渗血并给予药物饮食指导。

1.3 手术结果

110 例患者均未出现严重并发症，顺利出院。

2 护理

2.1 生命体征观察

110例患者手术顺利，术后均返回普通病房，心电监护24 h，密切观察患者血流动力学、神志变化及穿刺处有无渗血、血肿、触痛及足背动脉波动情况，如有异常及时报告医生。术后每天复查心电图，连续3～5 d，必要时术后4 h复查超声心动图，观察心包、心腔内有无异常。

2.2 伤口护理

患者穿刺伤口为左右股静脉，为防止穿刺处出血，术后需取平卧位，患肢伸直，指导患者术后平卧8～12 h，保持伤口敷料清洁干燥，必要时沙袋压迫2 h，每24 h无菌换药1次。嘱咐患者咳嗽或打喷嚏时用手按住穿刺部位，指导患者平卧8～12 h后床上坐起，无不适后可下床活动防止发生血栓，患者卧床期间护士指导并协助患者进行肢体活动，同时给予生活护理。本组有 1 例患者术区出现少量渗血，考虑与应用抗凝药有关，更换敷料后弹力绷带加压包扎8 h，沙袋压迫2 h后术区再无渗血。

2.3 饮食指导

术后指导患者少量多次饮水 （不少于2 000 mL）来促进术中使用的造影剂代谢，因手术靠近食管，术后需温凉流食，如无不适24 h后开始温凉饮食6周，避免硬、烫、辛辣刺激性食物，避免鱼刺、鸡骨头等食物，多食高蛋白、易消化、富含维生素饮食，避免腹胀。在此期间糖尿病患者要警惕低血糖发生。

2.4 用药指导

2.4.1 抗凝药物：常规术后4 h遵医嘱患者口服泰毕全 （110 mg） 或拜瑞妥 （15 mg） ，次日开始餐中口服抗凝药物［泰毕全 （110 mg） 或拜瑞妥 （15 mg）］，用药期间监测出血倾向 （牙龈、鼻黏膜、皮下、消化道、泌尿系统等） ，同时遵医嘱监测患者凝血指标，根据患者病情调整抗凝剂量，因考虑到冷冻消融心内膜损伤较少，1个月内组织可恢复，目前建议术后抗凝1个月［6］，积极预防处理后本组无明显出血患者。

2.4.2 抑酸治疗：研究［7］提示术后经过2～4周抑酸治疗后CBA造成的食管损伤可逐渐消散，所以本组患者术后遵医嘱口服耐信或泮托拉唑钠 （40 mg） 或雷贝拉唑肠溶片 （10 mg） 4周，无心房食道瘘发生。

2.4.3 预防心律失常：给予心律平 （150 mg） 或胺碘酮 （0.2 g） ，3次/d口服维持手术效果，并根据患者心率情况逐渐减量。

2.5 相关并发症护理

2.5.1 局部血肿：CBA皮下血肿常发生在术后24～48 h，护理人员密切观察患者穿刺部位有无渗血，疼痛，及时询问患者，如有异常通知医生，必要时给予患者弹力绷带加压包扎，沙袋压迫2～4 h，弹力绷带包扎期间需要密切观察下肢血运、皮温皮色及肿胀情况。本组有2例穿刺部位出现局部血肿，1例考虑与情绪紧张、血压高、张力大、穿刺切口愈合不良有关；另1例考虑与消瘦、血管细、术中穿刺时刺入周围血管以及自身凝血机制不良有关。护理人员协助医生在局部血肿部位做好标记，以便观察血肿有无进展；同时抬高下肢促进回心血流，协助进行左下肢动静脉超声检查，血肿1周后自行吸收。

2.5.2 心包积液：研究［8］显示，心包积液是CBA严重并发症，术后4 h是危险期，严密观察和医护密切配合能提升救治成功率。若出现胸闷、出冷汗、血压低、心率快、奇脉等异常情况时警惕心包积液发生［9］，一旦发生心包积液征象立即通知医生，并采取积极手段处理，配合医生行急诊床边心脏超声检查确诊，必要时行X线透视观察心影变化。心包填塞发病时病情危急，患者极易出现紧张情绪，护理人员应沉着冷静，协助医生行床边心脏超声检查，同时适当语言交流鼓励患者消除紧张恐惧心理，增强战胜疾病的信心。对于确诊患者有效的治疗方法是高流量吸氧，保持呼吸道通畅，密切观察心电、血压血氧等血流的力学变化，开通静脉通路，快速静脉扩容和升压药物维持重要脏器的血液供应，停用肝素，如患者血压仍不能维持，需配合医生进行心包穿刺及引流，除颤仪推至床旁以备紧急情况下抢救。本组2例术后发生少量心包积液，自诉心慌，心电监护显示窦性心动过速，血压下降，查体心音低弱，抗炎利尿补液后血压恢复，症状改善，痊愈出院。

2.5.3 膈神经麻痹 （phrenic nerve paralysis，PNP）：JONATHAN等［3］发现PNP是CBA术后最常见的并发症，发生率为6.38%，但绝大多数患者能自行恢复，PNP主要表现为胸闷、气短、咳嗽、呼吸困难、活动耐量下降等。护理人员在患者术后返回病房时对其进行膈肌运动评估，密切观察患者呼吸频率、深度，如有异常，应遵医嘱立即进行动脉血气分析，听诊呼吸音减弱时行X线检查确认，必要时遵医嘱给予激素及营养神经药物来改善症状。本组有2例发生围手术期PNP，术后返回病房呼吸困难，患侧膈肌明显抬高并行X线检查确认，护理人员密切观察患者呼吸频率、深度，遵医嘱给予激素及营养神经药物后症状逐渐改善，3 d后症状消失。

2.5.4 迷走神经反射：迷走神经反射与导管刺激心脏、血管受压及血容量不足等因素有关［10］，术后应做好心率、血压等生命体征监测，做到早发现、早治疗，密切观察患者有无面色苍白、大汗、心率减慢、血压下降等迷走神经反射症状，如出现应立即对症处理，可通过输液和 （或） 阿托品治疗。本组有1例患者术后1 h心率降至48次/min，血压降至73/45 mmHg，伴恶心、出汗、呕吐等迷走神经反射症状，考虑与患者手术紧张有关，遵医嘱生理盐水补液、多巴胺升压治疗后0.5 h症状缓解。

2.5.5 血栓栓塞：血栓栓塞 （脑、冠状动脉、肺血管及周围血管栓塞） 是CBA严重并发症之一，多见于术后2周内，特别是术后24 h［11］，术后应加强观察穿刺处肢体皮温、皮色，足背动脉波动情况，局部皮肤张力，多次与患者沟通，并指导患者术肢脚屈趾并给予被动按摩，及早发现栓塞征象。如出现下肢麻木、疼痛或运动障碍考虑栓塞；如出现意识障碍、口齿不清或肢体活动障碍等情况应警惕脑栓塞；如出现呼吸困难、胸闷、胸痛要警惕肺栓塞。一旦发现，及时通知医生，并遵医嘱完善生化血液指标检查，准备急诊CT检查，积极配合抢救，必要时请相关科室会诊。本组患者未出现血栓栓塞，考虑与抗凝药物合理应用有关。

2.6 心理护理

护理人员应重视患者主诉，根据患者及家属文化层次采取不同的沟通方式，充分安抚好患者，做好健康宣教，普及CBA相关知识，并向患者及家属说明手术效果，消除患者思想顾虑及恐惧心理，使患者增强康复信心。

2.7 出院指导

出院时告知患者患肢1周内不能随意牵拉，2周内避免下肢剧烈活动，教会患者及家属在家自测脉搏的方法，指导患者出院后服药，出院服用抗凝药期间还需继续监测凝血四项，术后服用胺碘酮患者还应定期复查甲状腺功能，如出现心慌、胸闷、运动耐量下降等房颤症状时提示复发，应及时就诊，术后1、3、6、12个月门诊随访。

综上所述，CBA手术成功率高，手术后护理质量直接影响到患者的术后恢复，因此护理人员应该充分了解并发症发生时机及临床表现；同时密切关注患者病情，科学指导用药，加之饮食宣教和心理护理，进而减少并发症发生，促进患者康复。

［1］ RUSSO V，NIGRO G，RAGO A，et al. Atrial fibrillation burden in myotonic dystrophy type 1 patients implanted with dual chamber pacemaker：the efficacy of the overdrive atrial algorithm at 2 year follow -up ［J］. Acta Myol，2013，32 （3）：142-147.

［2］ AVITALL B，KALINSKI A. Cryotheraphy of cardiac arrhythmia：from basic science to the bedside ［J］. Heart Rhythm，2015，12 （10）：2195-2203. DOI：10.1016/j.hrthm.2015.05.034.

［3］ JONATHAN PP，JAMES PD. Cryoablation of artrial fibrillation ［J］.J Interv Card Electrophysiol，2011，32 （3）：233-242. DOI：10.1007/s10840-011-9603-z.

［4］ 凌天佑，吴立群. 采用冷冻球囊消融治疗心房颤动的研究状况［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2014，28 （3）：270-272. DOI：10.13333/j.cnki.cjcpe.2014.03.023.

［5］ 中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委. 心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015［J］. 中华心律失常学杂志，2015，19 （5）：377-434. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2015.05.001.

［6］ SU W，KOWAL R，KOWALSKI M，et al. Best practice guide for cryoballoon ablation in atrial fibrillation：the compilation experience of more than 3000 procedures ［J］. Heart Rhythm，2015，12 （7）：1658-1666. DOI：10.1016/j.hrthm.2015.03.021.

［7］ MARTINEK M，BENCSIK G，AICHINGER J，et al. Esophageal damage during radiofrequency ablaton of atrial fibrillation：impact of energy settings，lesion sets，and esophageal visualization ［J］. J Cardiovase Electrophysiol，2009，20 （7）：726-733.

［8］ SCHMIDT M，DORWARTH U，ANDRESEN D，et al. Cryoballoon versus RF ablation in paroxysmal atrial fibrillation：results from the German ablation registry ［J］. J Cardiovasc Electrophysiol，2014，25（1）：1-7. DOI：10.1111/jce.12267.

［9］ 唐萌，刘岩华，陶莉. 房颤射频消融术后早期复发患者电复律的护理［J］. 护理学杂志，2011，26 （21）：48-49. DOI：10.3870/hlxzz.2011.21.048. DOI：10.3870/hlxzz.2011.21.048.

［10］ 盖启明，光雪峰，张小勇，等. 减少射频消融术中迷走神经反射的体会［J］. 昆明医科大学学报，2014，35 （2）：18-20.

［11］ 陈翠莲，王晓玲，杨小芳. 三维标测系统指导下行房颤射频消融术的围术期护理［J］. 齐齐哈尔医学院学报，2010，31 （16）：2634-2635. DOI：10.3969/j.issn.1002-1256.2010.16.083.