侯丽莉 陈晨 张瑶 沈洁 沈晓凤

（南京医科大学附属妇产医院 江苏 南京 210004）

1.对象与方法

1.1 对象

选取本院产科2017年1月—2018年3月住院分娩的剖宫产术后再次妊娠产妇90例，年龄在23～42岁间，平均31岁，孕周37～41周，平均38.6周。纳入标准：（1）仅1次剖宫产术，手术切口为子宫下段横切口，切口愈合良好；（2）前次剖宫产指征不存在，此次未发现新的剖宫产指征；（3）无严重的妊娠合并症及并发症；（4）无头盆不称；（5）产前超声检查子宫下段无疤痕缺陷；（6）充分告知风险，知情同意并签署阴道分娩同意书。

1.2 方法

记录疤痕子宫经阴道试产产妇有无分娩镇痛、产程、产时出血量、 产后24h出血量、新生儿5min Apgar评分、住院天数、剖宫产率、分娩镇痛满意度等。

2.结果

符合条件的90例产妇中有85例行分娩镇痛，无痛分娩率94.4%；90例疤痕子宫阴道试产成功80例，10例转剖宫产，试产成功率88.9%；80例疤痕子宫阴道分娩的产妇，第一产程时间(6.15±3.15)h；第二产程时间(0.35±0.21)h；第三产程时间(9.80±4.02)min，产程时间均无异常。新生儿5min Apgar评分为(9.95±0.27)分；产时出血量(272.71±59.70)ml，产后24小时出血量(391.92±76.32)ml；平均住院时间(3.02±0.20)天，明显少于剖宫产术后住院时间；试产病例中无子宫破裂，无新生儿重度窒息发生，分娩结局良好；统计产妇分娩镇痛满意度为99.2%。

3.护理

3.1 麻醉前准备

准备麻醉操作间，保证无菌；检查仪器设备包括麻醉机、监护仪、氧源等功能完好；检查麻醉药品、麻醉文书、穿刺包、液体准备齐全；检查负压吸引装置、吸痰管、除颤仪等抢救用物准备齐全；检查急救箱，保证物品和药品齐全并在有效期内。

3.2 心理护理

麻醉护士接待产妇入室，介绍硬膜外分娩镇痛的原理、操作过程及注意事项，及时答疑。告知产妇分娩镇痛药物对母婴安全，且实施分娩镇痛后，镇痛效果较好，孕妇能自由行走，可以正常使用腹压，缩短产程，提高阴道分娩成功率[4]，已缓解产妇焦虑，增加分娩信心。

3.3 麻醉中配合

3.3.1 严格执行查对制度 麻醉医生、麻醉护士与助产士共同核对产妇信息，核对无误后由麻醉医生询问病史并签署分娩镇痛同意书。麻醉护士与助产士交接静脉管路、尿管以及宫缩和胎心。

3.3.2 协助产妇摆麻醉体位 麻醉护士站在产妇的腹侧，协助产妇弯腰屈膝，告知产妇在穿刺过程中必须坚持体位不变，若不适可口头告知。

3.3.3 生命体征的观察 产妇入室后常规吸氧，连续监测生命体征，观察小便颜色及量并做好记录。在穿刺过程中麻醉护士需随时掌握宫缩情况及在宫缩时疤痕处是否有压痛[5]，密切注意产妇的主诉以及麻醉药物的不良反应。

3.3.4 心理护理 穿刺若伴有宫缩痛，需帮助产妇按摩腹部，予以安慰支持[6]；指导产妇用“拉马泽呼吸法”转移疼痛，鼻吸嘴呼，适度放松肌肉。

3.4 麻醉后处理

（1）穿刺完成后协助产妇取舒适体位，与麻醉医生一同转运病人返回待产室，与助产士交接生命体征、静脉通路、尿管和胎心情况。（2）告知硬膜外镇痛泵使用方法及注意事项。（3）镇痛开始10分钟后协助麻醉医生观察麻醉效果，有无不良反应。询问产妇镇痛效果，观察产妇生命体征、宫缩、胎心及产程进展，后每小时随访产妇镇痛效果直至产程结束。（4）若有镇痛不全，及时向麻醉医生汇报，协同处理。（5）观察硬膜外导管，避免打折及脱落，及时处理镇痛泵故障，保证镇痛的连续性。（6）分娩结束离开产房前，协助麻醉医生拔除硬膜外导管，并用创可贴覆盖穿刺点。

3.5 子宫破裂的监测与护理配合

瘢痕子宫产妇再次妊娠若选择阴道试产，最严重的风险是子宫破裂。宫腔内压力逐渐增大，子宫下段逐渐变薄，若子宫肌层厚薄不均，不连续甚至缺损，则可导致子宫破裂，直接威胁母儿安全[7]，故在进入麻醉室后麻醉护士要协助麻醉医生密切观察产妇，警惕子宫破裂的发生。

3.5.1 产妇入麻醉室，立即开放静脉通道，监测生命体征；据报道，疤痕子宫再次妊娠产妇的产程中催引产发生子宫破裂的风险将增加2～3倍[8]，故一般入麻醉室后应暂停催产素的滴注；加强观察胎心、宫缩以及加强子宫破裂先兆的观察，如尿液颜色、病理性缩复环等，麻醉护士需能辨别宫缩痛和子宫破裂的疼痛，如出现以下情况需及时汇报医生：胎心异常，血尿，子宫形态不规则或轮廓不清，羊水混浊，产妇主诉疼痛难忍。

3.5.2 随时做好手术准备，一旦试产失败，短时间内行剖宫产，确保母婴安全。分娩镇痛麻醉对施行紧急剖宫产提前做好了麻醉准备，本院产房单独设立紧急剖宫产的手术间，一旦发生先兆子宫破裂可及时行开腹手术。

3.5.3 紧急剖宫产的配合 麻醉护士必须24小时准备好手术间麻醉药品、麻醉用物、麻醉机、吸氧吸引装置完好备用；麻醉机及监护仪处于开机备用状态，监护仪连接线安放整齐，电极片安放备用；备好急救箱，放置气管导管以及牙垫胶布，检查喉镜照明情况，以便紧急情况下快速插管；每日定时更换急救药品以及产科全身麻醉药品：包括瑞芬太尼、琥珀胆碱以及丙泊酚，放于无菌盘内，贴好标签及铺盘日期，标识清晰明显；一旦紧急剖宫产启动，在麻醉医生指导下配合监护生命体征、麻醉诱导及气管插管，即刻娩出胎儿，保证母婴安全。

4.小结

现今自然分娩的观念日渐人心，越来越多的疤痕子宫产妇渴望阴道分娩。二次剖宫产让产妇承受比阴道分娩更大的风险，如麻醉意外、大出血、羊水栓塞等，还因前次剖宫产后可能出现严重粘连，使得手术难度加大。经阴道试产可有效地降低二次剖宫产的并发症，减少产后疼痛，降低围生产期感染的发生率，缩短住院天数，减少住院费用，并有利于产后的康复[9]。而分娩镇痛进一步解决了此类产妇的疼痛难题，降低剖宫产率和助产率，提高医疗服务质量，并且为产科危机事件提前提供了麻醉准备，大大增加了此类产妇经阴道分娩的安全性。麻醉护士的配备，加强了对产妇的心理疏导及病情观察，保证了分娩镇痛的连续性，及应急状态下母婴抢救的成功率，提高分娩镇痛效果及满意度，提高阴道试产成功率，提升护理工作质量，从而达到优质的系统化护理管理。