杨 娜 许 薇 翁 宁

（沈阳东方医疗集团菁华医院，辽宁 沈阳 110005）

接受IVF-ET助孕治疗的不孕患者中，宫腔内病变发生率接近40%，对不孕症患者尤其是既往有IVF-ET失败病史的患者，进行宫腔镜检查结合子宫内膜病理诊断是非常必要的[1]。IVF-ET（术前或有失败病史的）患者中宫腔镜及子宫内膜病理检查异常情况多为：子宫内膜息肉、子宫畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫内膜炎及子宫内膜增生等，其中对于子宫内膜单纯性增生且存在内膜桥的病例的总结及治疗结局国内未见文献报道，本研究回顾性分析了我院IVF-ET术前病理诊断为子宫内膜单纯性增生的患者及宫腔镜检查肉眼见子宫内膜桥者的妊娠结局。

表1 2组患者妊娠结局

1 资料与方法

选择2014年1月至2015年3月我院接受IVF-ET助孕治疗的患者中，因超声下宫腔回声异常行宫腔镜检查及子宫内膜活检者，为子宫内膜单纯性增生的患者分为2组，A组：宫腔镜下发现子宫内膜桥并子宫内膜病理活检为单纯性子宫内膜增生的患者（图1、图2），孕激素治疗后复查宫腔镜宫腔及子宫内膜病理未见异常后进入IVF助孕周期的共4例。B组：宫腔镜下发现无子宫内膜桥并子宫内膜病理活检为单纯性子宫内膜增生的患者，治疗后进入IVF助孕周期的共16例。

图1

图2

采用德国KALF STORZ公司生产的宫腔镜，使用0．9%生理盐水作膨宫液，压力为100～120 mm Hg，流速260～300 mL/min。患者月经干净后禁止性生活，术前排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾后置镜检查，部分患者采用异丙酚静脉全麻。检查范围包括：双侧输卵管口、宫角、宫底、宫腔及宫颈管，观察子宫内膜厚度、颜色、颈管情况。采用夏恩兰的宫腔镜诊断标准[2]，行子宫内膜活检术。

2 结 果

A组共计4例患者，平均年龄（37.0±2.5）岁，新鲜胚胎移植周期3个周期，均未妊娠，冷冻胚胎复苏移植周期1个周期，未妊娠。

B组共计16例患者，平均年龄（36.1±3.0）岁，新鲜胚胎移植周期19个周期，妊娠3例，流产2例，出生单胎1例，冷冻胚胎复苏移植周期8个，妊娠4例，流产3例，出生单胎1例。见表1。

3 讨 论

不孕症是指有生育要求的夫妇，规律性生活，未避孕1年未孕。目前发达国家有5%～8%夫妇受到不孕症的影响，发展中国家的一些地区这一比例可高达30%。不孕病因方面，除男方因素外，无排卵性不孕是女性不孕的主要原因，主要表现为月经稀发或闭经，其中多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome PCOS）占月经稀发女性中的90%，占闭经的30%。PCOS由于长期无排卵和雌激素的持续作用，子宫内膜癌的发病风险增加，因此子宫内膜增生发病变概率较高[3]。

子宫内膜增生的诊断主要依靠组织病理学，其特点是子宫内膜腺体增生，导致腺体与间质的比率高于正常子宫内膜。临床常表现为阴道不规则出血，月经稀发，闭经或闭经一段时间后阴道流血不止。子宫内膜增生目前已明确为雌激素对子宫内膜长期持续性刺激所致。

宫腔镜诊断子宫内膜增生有一定的难点，其宫腔镜下表现多为：正常子宫内膜的厚度增加，息肉样增生的黏膜表面呈波浪形，可酷似息肉。部分子宫内膜增生的患者在宫腔镜下可见桥状组织。宫腔内桥状组织多发生于非典型子宫内膜复杂增生或有恶变趋势的子宫内膜，但单纯性子宫内膜增生患者也可见此种镜下表现，形态似宫腔粘连，如未行组织病理活检极易误诊为宫腔粘联，而对患者实施不必要的宫腔镜下宫腔粘连分离术，只有经验丰富的宫腔镜医师可能镜下肉眼进行区分[4]。另一方面，该类如患者仅行诊断性刮宫而未行宫腔镜检查，内膜病理检查也容易出现漏诊，原因是当子宫内膜桥存在时，部分患者的内膜质硬，取不到较理想的内膜标本。

不孕症尤其是PCOS患者，其月经不规律，由于无排卵，子宫内膜长期受到雌激素持续性刺激，与月经规律的子宫内膜单纯性增生患者相比，更容易出现由单纯性增生向复杂性增生及非典型增生转化，且子宫内膜增生导致的内膜桥样改变，如单纯进行子宫内膜病理活检或宫腔镜检查均易漏诊，所以对于有生育要求患者的内膜监测不应单纯依靠于宫腔镜或诊断性刮宫，人工助孕前应进行宫腔镜结合子宫内膜的病理检查。

子宫内膜单纯性增生的恶变概率较低（＜1%）[5]，自发缓解的倾向较高，对孕激素类治疗反应较好。Radowicki等以GnRH-a治疗子宫内膜单纯增生3个月，86%转化为正常子宫内膜[6]。因此有生育要求的患者完全可通过药物治疗改善宫腔内的形态，而得到良好的治疗结局。

本研究因两组患者数量较少并未进行统计学分析。存在子宫内膜桥的A组患者经治疗后宫腔内膜桥虽然消失，且子宫内膜病理检查为正常内膜，但妊娠率为0。而B组不伴内膜桥的单纯性子宫增生的患者妊娠率明显低于本中心同期妊娠率47.59%，且流产率高达半数以上，由此可见子宫内膜单纯性增生对子宫内膜容受性存在一定的影响。对于子宫内膜单纯性增生的患者经治疗后的妊娠结局文献报道较少，部分学者认为子宫内膜单纯性增生的不孕患者可暂不治疗，直接进入助孕周期，我中心数据表明对于该类患者的助孕治疗更应该慎重的进行。

对于子宫内膜单纯性增生的患者可能在超促排卵过程中因大剂量使用促性腺激素，造成雌激素水平非生理性大幅增高，加剧子宫内膜腺体增生，从而影响子宫内膜容受性，降低妊娠率。本文作者建议对于子宫内膜单纯性增生尤其伴内膜桥的患者可考虑新鲜周期全胚冷冻，冻胚复苏移植周期使用GnRH-a预处理后，人工周期准备内膜。

综上所述，子宫内膜单纯性增生虽然是妇科常见的疾病，其对IVF助孕结局可能有影响，本研究因例数较少，尚不能定论，但结果应引起重视。我们将继续关注单纯性增生尤其是伴有内膜桥患者的助孕结局，慎重选择治疗方案，期待达到较理想的助孕结局。

[1] 于芳,贾海军,廖飞燕.首次IVF-ET前行宫腔镜检查的临床意义[J].临床医学工程,2015,6(22)：697-698.

[2] 夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].郑州：河南科学技术出版社,2003：231-264.

[3] 曹泽毅.中华妇产科学(临床版)[M].北京：人民卫生出版社,486.

[4] 陈正云,林俊.宫腔镜在不孕不育中的临床应用及评估[J].国际妇产科学杂志,2012,39(10)：460-462.

[5] Kurman RJ,Kaminski PF,Norris HJ.The behavior of en-dometrial hyperplasia.A long-term study of “untreated” hyperp in 170 patients[J].Cancer,1985,56(2)：403-412.

[6] Radodowicki S,Skorzewska K.Treatment of hyperplsia endometrium with GnRH agonists[J].Ginekol Pol,2003,74(9)：836-839.