李梦华 吴黎明

痤疮是皮肤科最常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，好发于颜面及胸背部，多发于青春期，近90%的青少年患过痤疮，有一半人症状可持续到成年[1]。痤疮影响容貌，极易反复发生，除了影响身体健康外，还会给患者带来心理障碍和社会心理问题。痤疮具体发病机制并不明确，其发病的主要影响因素有皮脂过量分泌，毛囊开口处角化异常，毛囊皮脂腺导管内痤疮丙酸杆菌增殖及炎症介质释放[2]。目前痤疮的药物治疗包括局部治疗和系统治疗，常用的局部治疗方法包括过氧化苯甲酰、抗生素、壬二酸和维A酸类；常用的系统治疗包括口服抗生素、避孕药、抗雄激素药物和维A酸类[3]，但存在疗效不佳[4-5]及副作用多等问题[6-7]。近年来，非药物疗法在痤疮治疗中的应用越来越广泛，取得良好的疗效，为不能耐受药物治疗或不愿接受药物治疗的痤疮患者提供了选择。本文对非药物疗法果酸换肤、光动力疗法和激光疗法治疗痤疮综述如下。

1 果酸换肤

果酸是一种天然有机酸，是从植物中提炼的一组化学结构相似的化合物，在皮肤科应用广泛，根据果酸分子结构式中羟基（-OH）的位置，可分为三大类：羟基接在第一个碳，叫α－羟基酸，即AHA；羟基接在第二个碳，叫β－羟基酸，即BHA；几个碳原子上都有羟基，就是多聚羟基酸，即PHA[8]。甘醇酸（glycolic acid，GA）在果酸中分子量最小，易透过皮肤表层，吸收效果明显，是皮肤科临床应用最广的AHA[9]。果酸换肤主要通过降低角质形成细胞的黏连性和避免角质层过度堆积，清除堆积在皮脂腺开口处的角质形成细胞，使皮脂腺排泄通畅，从而有效治疗痤疮[10]。研究[11-12]发现AHA可通过抑制和杀灭痤疮丙酸杆菌产生抗炎作用。另外果酸可以使真皮厚度、弹性增加，直接加速成纤维细胞合成胶原，促进胶原蛋白增生，对痤疮瘢痕有效。Atzori等[13]对80例患重度痤疮患者进行70%的GA换肤，95%的患者明显改善，5%的患者适度改善，其中粉刺的改善最早出现且最明显。黄远志等[14]对35例中度痤疮患者予以6次果酸换肤后，发现临床治疗有效率达94.3%，不良反应发生率为5.7%，复发率为2.9%，果酸换肤治疗中度痤疮效果显著，且不良反应及复发情况较少。国内外文献[15-16]报道，果酸换肤治疗痤疮耐受性好，不良反应少，主要不良反应为面部紧绷感、红斑、脱屑、结痂，一般3～7天可恢复。水杨酸（salicylic acid，SA）常被误认为是BHA，事实上它是一种邻羟基苯甲酸，但由于其应用广泛，几乎成了BHA的代名词[17]。SA是一种亲脂剂，特别是对角质上层具有特殊的亲合力，可用来降低角质细胞凝聚力和促进皮肤脱屑；可以更好地渗透皮脂腺，此外它还可影响花生四烯酸的产生，具有抗炎作用[18]，在减少黑头和预防痤疮方面SA的效果胜于GA。Hashimoto等[19]对16例轻度痤疮患者行30%SA换肤，结果显示，黑头粉刺可减少75%。完成10周治疗后，面部粉刺平均数从开始的39.3下降到9.2，其中8.8%的患者有轻微的烧灼感和红斑。Altalib等[20]及Handog等[21]在回顾前人研究的基础上得出结论认为GA（30～70%）和SA（30%）都能有效减少痤疮的非炎性和炎性皮损。在治疗肤色较深的痤疮患者时，GA具有高度耐受性和安全性，同时也能改善痤疮疤痕。SA还具有美白效果，对肤色较深以及伴有色素沉着症的患者更有利，另外，SA对粉刺和丘疹显效更早。在果酸换肤后需提醒患者避免使用其他角质剥脱剂，建议使用防晒霜。

2 光动力疗法

光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）是通过与特定组织有高度亲和性的光敏剂进入机体后受到适当波长光的激发，产生一系列光化学和光生物学反应，生成中间活性物质，与相应靶组织结合，导致组织损伤与细胞凋亡的一种治疗方法。由于皮肤病损害多位于体表，PDT多采用外用光敏剂，这些光敏剂包括5-氨基酮戊酸（ALA）、甲基氨乙酰丙酸（MAL）、吲哚-3-乙酸（IAA）等，而光源可选择红光、蓝光、脉冲染料激光、强脉冲光等多种光源[6，22]。光动力疗法在皮肤科运用广泛，可治疗皮肤肿瘤、感染性皮肤病、炎症性皮肤病、增生性皮肤病等，如鳞状细胞癌、基底细胞癌、痤疮、尖锐湿疣、瘢痕疙瘩等[23-24]。ALA-PDT治疗痤疮的作用机制是外源性光敏剂ALA经皮脂腺吸收后转化为原卟啉IX，与痤疮丙酸杆菌产生的内源性卟啉相结合，在特定的光源照射下，将能量传递给周围的氧，生成的单态氧和自由基具有极强的氧化活性，可以直接杀灭痤疮丙酸杆菌，靶向性作用于皮脂腺，使皮脂腺萎缩，皮脂分泌显著减少；还可抑制毛囊皮脂腺导管开口处的过度角化；同时还具有抗炎、促进修复的作用[23]。Yang等[25]将75例聚合性痤疮患者分为ALA-PDT组和中药+红光组，结果前者痤疮病变显著改善，疤痕形成不明显，症状评分明显降低，治愈率和有效率高于后者，且没有系统性副作用发生。Wang等[26]对78例重度面部痤疮患者进行1～3个疗程的ALA-PDT，使用浓度为10%的ALA及红光照射，有22%的患者在一个疗程结束时有明显改善，有34%的患者在第二个疗程结束时明显改善，剩余44%的患者在三次治疗后皮疹明显减少。随访6个月，有14%的患者复发，但复发症状较外用药物治疗前轻，认为ALA-PDT是一种简单、安全、有效的治疗重度痤疮的方法。近年来，国内外均对光动力疗法治疗痤疮进行了广泛研究，并证明了其有效性。但是，它同时也存在一些副作用，如疼痛、红斑、水肿、结痂和表皮剥落[27]。目前，在光动力治疗时如何选择合适的药物剂量、给药方式以及光源参数，以达到最好的疗效和最低的副反应，需在今后的临床和科研中进一步探讨。

3 激光疗法

多种激光可用于痤疮的治疗，如532nm磷酸钛氧钾（KTP）激光、585nm和595nm脉冲染料激光、1450nm半导体激光、1550nm铒玻璃激光等。激光仪器通过发出不同波长的光作用于特定的皮肤组织及成分，如水、血红蛋白、氧合血红蛋白、黑色素，从而治疗痤疮及其后遗症，尤其为痤疮疤痕的治疗提供更多选择。在治疗萎缩性痤疮疤痕方面，激光通过刺激成纤维细胞来取代失去的真皮成分，如胶原蛋白和弹性蛋白，以填补疤痕缺陷[28]。现常用的有以下几种。

3.1532nm KTP激光 532nm KTP激光的作用原理在于用绿光激活痤疮丙酸杆茵产生的卟啉，并由照射过程中产生的热能非特异性地抑制毛囊皮脂腺。Baugh等[29]治疗26例面部中度痤疮患者，共治疗4次，治疗间隔时间为1周，受试者一侧面部应用532nm KTP激光治疗，另一侧面部不进行治疗作为对照，结果显示，此激光治疗痤疮安全且有效。Bowes等[30]对11位面部痤疮患者进行532nm KTP激光治疗，结果显示，治疗1个月后轻度到中度痤疮病灶计数下降36%，而对照组则增加了2%，皮脂分泌较前减少了28%，但对痤疮丙酸杆菌影响不大。

3.2585nm或595nm脉冲染料激光（pulsed dye laser，PDL） PDL为血红蛋白吸收峰值之一，其能量大部分通过表皮进入真皮，通过选择性光热作用充分破坏毛细血管而不引起周围正常组织的热损伤。苏虹等[31]对20例痤疮后红斑患者采用面部一侧用595nm染料激光治疗，另一侧用强脉冲光治疗，发现两者均安全有效，适合临床推广应用，强脉冲光相较于595nm染料激光疗效更优，但疼痛度更高。585nm和595nm PDL能诱导胶原产生和重塑，从而治疗痤疮疤痕。产生该作用有两种机制，一是热能可以从靶向血管扩散到周围的组织，二是光热效应引起转化生长因子-β（TGF-β）浓度增加，从而刺激成纤维细胞活化[28]。Harto等[32]以585nm PDL治疗 36例轻到中度的痤疮患者，每4周治疗1次，脉宽为350ms，经过3次治疗后非炎症性皮损减少了27%，炎症性皮损减轻了43%，几乎没有不良反应。

3.31450nm半导体激光 1450nm半导体激光已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于痤疮及痤疮后瘢痕的治疗，其治疗机制有以下几种可能：（1）1450nm半导体激光对皮脂腺有热凝固作用，选择性抑制皮脂腺分泌，并能热损伤真皮胶原，促进胶原的重建；（2）1450nm半导体激光可能通过直接加热漏斗部起作用，改善皮脂腺排除量和“重新设定”皮脂腺角化过程[33]。王芳芳等[34]应用1450nm半导体激光治疗36例痤疮患者3次，治疗间隔时间3～4周，结果总皮损和炎症性痤疮皮损分别减少57.1%与82.3%，随访6个月后皮损继续减少，与治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后局部可出现红斑、炎症后色素沉着和局部水疱，但未发现色素减退。

4 结语

非药物治疗作为治疗痤疮的辅助手段有起效快、不良反应少等优点，尤其适合对于传统治疗无效或不能耐受的患者。但需针对痤疮患者的具体情况，如皮疹以炎症还是非炎症为主、是否有瘢痕及血管扩张等，选用不同类型综合治疗，才能达到满意效果。

［1］Dawson AL，Dellavalle RP.Acne vulgaris［J］.Bmj，2013，346（18）：f2634.

［2］ Gollnick HPM.From new findings in acne pathogenesis to new approaches in treatment［J］.Journal of the European A－cademy of Dermatology&Venereology，2015，29（S5）：1-7.

［3］Chaudhary M，Chaudhary M.A review on treatment options for acne vulgaris［J］.World Journal of Pharmacy&Pharmaceuticalences，2016，5（7）：524-545.

［4］Walsh TR，Efthimiou J，Dréno B.Systematic review of antibiotic resistance in acne：an increasing topical and oral threat［J］.Lancet Infectious Diseases，2016，16（3）：e23-e33.

［5］ Canavan TN，Chen E，Elewski BE.Optimizing Non-Antibiotic Treatments for Patients with Acne：A Review［J］.Dermatology&Therapy，2016，6（4）：1-24.

［6］ Simonart T.Newer approaches to the treatment of acne vulgaris［J］.American Journal of Clinical Dermatology，2012，13（6）：357-364.

［7］ Williams HC，Dellavalle RP，Garner S.Acne vulgaris［J］.Lancet，2012，379（9813）：361-372.

［8］ Kornhauser A，Coelho SG，Hearing VJ.Applications of hydroxy acids：classification， mechanisms，and photoactivity［J］.Clinical Cosmetic&Investigational Dermatology，2010，3（3）：135-142.

［9］ Fischer T，Perosino E，Poli F，et al.Chemical peels in aes－thetic dermatology：an update 2009［J］.Journal of the European Academy of Dermatology&Venereology，2010，24（3）：281-292.

［10］ Kontochristopoulos G，Platsidaki E.Chemical peels in active acne and acne scars［J］.Clinics in Dermatology，2017，35（2）：179.

［11］ Takenaka Y，Hayashi N，Takeda M，et al.Glycolic acid chemical peeling improves inflammatory acne eruptions through its inhibitory and bactericidal effects on Propionibacterium acnes［J］.Journal of Dermatology，2012，39（4）：350-354.

［12］ Fabbrocini G，De Padova MP，Tosti A.Chemical peels：what's new and what isn't new but still works well［J］.Facial Plastic Surgery Fps，2009，25（5）：329-336.

［13］ Atzori L，Brundu MA，Orru A，et al.Glycolic acid peeling in the treatment of acne［J］.Journal of the European Academy of Dermatology&Venereology Jeadv，1999，12（2）：119-122.

［14］黄远志，李泽春，申小平，等.果酸换肤治疗中度痤疮临床疗效观察［J］.医学美学美容旬刊，2015，（4）：252.

［15］Baldo A，Bezzola P，Curatolo S，et al.Efficacy of an alphahydroxy acid（AHA）-based cream，even in monotherapy，in patients with mild-moderate acne［J］.Giornale Italiano Di Dermatologia E Venereologia Organo Ufficiale Società Italiana Di Dermatologia E Sifilografia，2010，145（3）：319-322.

［16］简杏玲，秦晓蕾，李惠，等.果酸换肤治疗464例轻中度痤疮疗效评价［J］.中国麻风皮肤病杂志，2016，32（4）：238-240.

［17］ Arif T.Salicylic acid as a peeling agent：a comprehensive review［J］.Clinical Cosmetic&Investigational Dermatology，2015，8：455-461.

［18］Kessler E，Flanagan KC，Rogers C，et al.Comparison of alpha-and beta-hydroxy acid chemical peels in the treatment of mild to moderately severe facial acne vulgaris［J］.Dermatologic Surgery，2008，34（1）：45-50.

［19］Hashimoto Y，Suga Y，Mizuno Y，et al.Salicylic Acid Peels in Polyethylene Glycol Vehicle for the Treatment of Comedogenic Acne in Japanese Patients［J］.Dermatologic Surgery，2008，34（2）：276-279.

［20］ Altalib H，Alkhateeb A，Hameed A，et al.Efficacy and safety of superficial chemical peeling in treatment ofactive acne vulgaris［J］.Anais Brasileiros De Dermatologia，2017，92（2）：212-216.

［21］ Handog EB，Datuin MSL，Singzon IA.Chemical peels for acne and acne scars in asians：evidence based review［J］.Journal of Cutaneous&Aesthetic Surgery，2012，5（4）：239.

［22］Keri J.What's new in acne and rosacea［J］.Seminars in Cutaneous Medicine&Surgery，2016，35（2）：103-106.

［23］ Kim M，Jung HY，Park HJ.Topical PDT in the Treatment of Benign Skin Diseases：Principles and New Applications［J］.International Journal of Molecular Sciences，2014，16（10）：23259-23278.

［24］Wan MT，Lin JY.Current evidence and applications of photodynamic therapy in dermatology［J］.Clinical Cosmetic&Investigational Dermatology，2014，7：145-163.

［25］ Yang GL，Zhao M，Wang JM，et al.Short-term clinical effects of photodynamic therapy with topical 5-aminolevulinic acid for facial acne conglobata：an open，prospective，parallel-arm trial［J］.Photodermatology Photoimmunology&Photomedicine，2013，29（5）：233-238.

［26］ Wang XL，Wang HW，Zhang LL，et al.Topical ALA PDT for the treatment of severe acne vulgaris［J］.Photodiagnosis&Photodynamic Therapy，2010，7（1）：33-38.

［27］Keyal U，Bhatta AKK，Wang XL.Photodynamic therapy for the treatment of different severity of acne：A systematic review［J］.Photodiagnosis&Photodynamic Therapy，2016，13（14）：191-199.

［28］ Cohen BE，Brauer JA，Geronemus RG.Acne scarring：A review of available therapeutic lasers［J］.Lasers Surg Med，2016，48（2）：95-115.

［29］ Baugh WP，Do WDK.Nonablative Phototherapy for Acne Vulgaris Using the KTP 532 nm Laser［J］.Dermatologic Surgery，2005，31（10）：1290-1296.

［30］ Bowes LE，Manstein D，Anderson RR.Effects of 532 nm KTP laser exposure on acne and sebaceous glands［J］.Lasers Med Sci，2003，18：6-7.

［31］苏虹，杨智，谭雅心，等.强脉冲光及595nm染料激光治疗面部痤疮后红斑自身对比研究［J］.中华皮肤科杂志，2017，50（3）：177-181.

［32］ Harto A，García-Morales I，Belmar P，et al.Pulsed Dye Laser Treatment of Acne.Study of Clinical Efficacy and Mechanism of Action［J］.Actas Dermo-Sifiliográficas，2007，98（6）：415-419.

［33］郑颖娜，徐天华，贾丽而，等.1450nm半导体激光治疗酒渣鼻的疗效观察［J］.中国美容医学杂志，2010，19（10）：1500-1502.

［34］王芳芳，张东晓.1450nm半导体激光治疗痤疮疗效观察［J］.中国美容医学杂志，2014，23（3）：225-227.