殷江敏 韩娥娥 吴齐飞

软骨肉瘤是发生于软骨细胞的恶性骨肉瘤。由于软骨肉瘤对放疗、化疗不敏感,手术完整切除成为唯一可能治愈的方式[1]。当胸骨的软骨肉瘤涉及深层肌肉组织及骨性支架层时,尤其是肿瘤巨大时,行胸骨和肋骨广泛切除后,前胸壁将遗留胸骨缺损,当缺损较大时,除影响美观外,还可导致胸壁浮动、反常呼吸乃至纵隔摆动,影响心、肺功能,需要进行胸廓重建术[2],以保证骨性结构的完整性。对于骨性胸壁的修复,关键是维持胸壁的稳定性,保证其有一定的抗张强度,维持胸腔内的负压状态,并保护胸腔内的脏器。然而传统的植入假体均为批量生产,很难对骨缺损类型、假体位置安放的准确性及畸形矫正程度进行精确的判断[3]。3D打印技术是以计算机三维设计模型为蓝本,通过软件分层离散和数控成型系统,利用激光束、热熔喷嘴等方式将金属粉末、陶瓷粉末、塑料、细胞组织等特殊材料进行逐层堆积黏结,最终叠加成型,制造出实体产品[4]。钛及其合金具有无毒、质轻、良好的生物相容性、机械强度和耐腐蚀性以及对X线检查影响较小等特性,是较理想的胸壁骨性修补材料。实施3D打印材料(钛合金)修补人骨性胸壁缺损既利用了钛的材料优势,更贴近人体正常结构的特点,减少以往骨水泥等材料等对胸腔压迫引起的呼吸困难等并发症,术后患者的生存质量高[5]。3D打印技术能为此胸骨软骨肉瘤患者“量身定制”高精度的手术方案和假体,可确保患者术后的功能恢复、减少术后并发症的发生,提高手术效果[6]。2016年11月16日我科收治1例胸骨巨大软骨肉瘤的患者,通过使用3D打印技术,制造出和患者相匹配的胸骨钛合金假体,实现了骨性胸廓的重建,通过精心的治疗和护理,患者顺利出院。现将患者围手术期护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者,男,64岁,自诉4年前胸壁出现一隆起肿块,位于胸骨正中,约1 cm×1 cm,无胸痛、皮肤红肿、破溃等不适,未予重视及诊治,后胸壁肿块逐渐增大。近2年肿块生长速度增快,突出体表,约5 cm×5 cm×5 cm,无压痛,质硬,固定。胸骨三维重建示:胸骨远端骨质破坏,可见不规则软组织块影,局部突出于胸廓外,其内可见多发斑块片状高密度影,前纵隔受压。经我院麻醉科、整形美容外科、3D打印医学研究与应用中心等科室联合会诊,周密设计手术方案,于2016年12月7日为患者实施了胸骨肿瘤切除+3D打印钛合金假体植入+腹直肌皮瓣切取移植术。患者手术过程顺利,手术时间7 h,出血约400 m L,术中输红细胞2 U、血浆200 m L。患者未出现手术并发症,术后留置胸腔闭式引流管、皮下引流管。患者住院治疗30 d,于2016年12月16日痊愈出院。患者出院后每月随访1次,患者恢复良好,未发生假体移位、排斥反应等并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

该患者为小学文化程度,对手术的相关信息缺乏了解,且3D打印材料(钛合金)修补人骨性胸壁缺损为新技术,患者及其家属心理压力大,出现紧张、焦虑情绪。术前我们向患者耐心解释病情,介绍3D打印钛合金材料的优势以及选择的必要性,详细讲解手术治疗方案、手术的注意事项以及配合要点,消除了患者对手术的顾虑及紧张情绪,使患者积极配合治疗。

2.1.2 皮肤准备

术前1天做好患者手术区域皮肤准备,备皮范围包括双侧腋窝、腹部、会阴部。由于该患者需进行腹直肌皮瓣移植,故特别注意肚脐部位的清洁。我们使用棉签蘸取液体石蜡充分浸润患者肚脐污垢,再用纱布清洁干净。

2.1.3 术前疼痛教育

疼痛不仅影响患者的休息、睡眠,还会导致患者不敢深呼吸、咳嗽、下床活动等,使肺部感染、肺不张等并发症发生率增加。许庆珍等[7]的研究表明,术前对开胸患者进行有关术后疼痛知识的教育,可以增加患者对疼痛和疼痛控制的认识,提高术后镇痛质量,促进开胸患者早日康复。故我们对该患者进行个体化的疼痛教育,内容包括:①让患者了解疼痛发生的机理、疼痛对机体的影响、有效镇痛的意义;②教会患者采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)准确表达自己的疼痛程度;③术前教会患者使用静脉自控镇痛泵的方法;告知患者口服止痛药物要按时、按计量服用;④让患者了解术后疼痛药物的应用及副作用;⑤嘱患者活动、咳嗽时按压伤口,防止振动引起疼痛加剧;缓慢深呼吸、听音乐分散注意力等。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察病情变化

术后24 h行心电监测,重点观察患者的呼吸情况,监测呼吸频率、节律、血氧饱和度、动脉血气的变化。密切观察患者是否出现胸廓畸形、假体移位、排斥反应等。告知患者术后早期避免上肢大幅度地活动。使用胸带固定患者的胸廓,防止假体移位。

2.2.2 预防肺部并发症

该患者切除了胸骨及部分肋骨,术后恢复期胸式呼吸几近消失,依靠腹式呼吸代偿,但该患者合并有腹部伤口,患者呼吸费力,加上手术时间长、创伤大,术后肺功能损伤明显,气道内分泌物增多、粘稠,增加了肺部感染、肺不张等并发症的发生率。我们采取了以下措施进行预防:①有效排痰,患者每次雾化后协助患者坐起,为患者叩背,鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰;②通过呼吸训练器进行渐进式的吸气和呼气训练,指导患者平静呼气后,口含呼吸训练器的咬嘴,慢慢吸气,把第1个蓝色的球吸上顶端,让球在顶端的位置尽量保持较长时间,同时记录呼吸训练器上的容量标识,患者不能吸气时再慢慢吐气,每次训练10～15 min,根据患者耐受情况逐渐加大训练力度,逐渐增强膈肌和呼吸肌的功能,有效降低肺部感染发生率,改善肺功能[8];③该患者术后第2天咳黄色粘痰,考虑肺部可能感染,留取痰标本并送检,及时更换抗菌药物。

2.2.3 疼痛护理

采用多模式镇痛的方法控制患者疼痛。指导患者按时口服止痛药物;采用视觉模拟评分法及时评估患者术后疼痛程度。由于术前对患者进行了疼痛教育,患者能熟练使用静脉自控镇痛泵及非药物控制疼痛的方法,疼痛评分控制在3分以内,属于轻度疼痛。

2.2.4 预防皮瓣坏死

皮瓣坏死一般在术后2 d或3 d出现,多为皮瓣供血不良引起[9]。该患者术后2d内皮瓣颜色较苍白,温度略高于健侧(温差＜2～3℃[10]为正常),我们采取以下措施进行预防:①每班通过患者的皮瓣窗口观察皮瓣颜色、温度和局部血液循环情况;②使用非接触式红外线电子体温计测量皮肤表面温度,先用其测量皮瓣局部温度,再测量健侧皮温,进行比较;③用消毒棉签轻轻压迫皮瓣2～3 s,观察血液循环情况;④每班仔细交接并记录皮瓣的颜色、温度和血液循环情况。该患者未出现皮瓣坏死,移植皮瓣血液循环良好。

2.2.5 预防伤口感染

我们采取以下措施进行预防:①术后早期应用抗生素,静脉滴注,患者咳黄色粘痰后,根据痰培养结果,更换抗生素;②监测体温变化,严格无菌操作;③伤口敷料有渗出时及时更换,保持伤口清洁、干燥;④保持胸腔闭式引流管通畅,告知患者下床活动时将引流瓶低于伤口平面,防止引流液反流引起逆行感染;⑤定时挤捏皮下引流管,防止皮下积血、积液。该患者于术后第3天拔除皮下引流管后,出现胸部伤口皮下瘀血,每日更换伤口敷料并外敷重组人表皮生长因子凝胶后,伤口愈合。

2.2.6 预防腹壁疝的发生

该患者进行了腹直肌肌皮瓣移植,腹壁强度降低,当咳嗽、便秘等腹内压力增高时,有可能导致腹壁疝的发生。我们采取以下措施进行预防:①腹部用腹带加压包扎以增强腹壁强度,待患者生命体征平稳后协助患者取屈膝半卧位,以减轻腹部切口张力;②当患者咳嗽时协助患者按压腹部伤口;③加强饮食指导,告知患者进食产气少、富含粗纤维的食物。该患者术后第3天出现便秘、腹胀,遵医嘱口服乳果糖后大便通畅;④告知患者术后2周内避免做蹲起、用力排便等增加腹压的动作。患者腹壁伤口愈合良好。

3 小结

胸骨软骨肉瘤以手术治疗为主,肿瘤巨大时,需进行胸壁的重建。随着3D打印技术的发展,骨科医疗器械制造业将呈“定制化”的发展趋势[11]。3D打印钛合金胸壁重建术的应用为护理工作提出新的挑战。术前护理人员学习3D打印相关知识,查阅文献,参与术前讨论,预判护理的重点、难点;与患者充分沟通,明确3D打印钛合金材料的优、缺点,消除患者的恐惧和担忧,使患者更好地配合治疗与护理;重视疼痛护理,进行术前疼痛教育,提高了患者术后的镇痛效果。术后严密观察患者的病情变化,有效管理呼吸道、皮瓣、伤口,采取积极措施预防并发症,对治疗及促进患者康复起到了重要作用。

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[2]Pedersen TA,Pilegaard HK.Reconstruction of the thorax with Ley prosthesis after resection of the sternum[J].Ann Thorac Surg,2009,87(4):e31-e33.

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[5]张伟,金玉林.3-D打印技术在全膝关节置换术中临床应用[J].中国医学创新,2014,11(24):130-134.

[6]卢雯,吕婕,黄鹏,等.1例胸骨肿瘤行3D打印钛合金胸壁重建术的护理配合[J].护理学杂志,2016,31(8):38-39.

[7]许庆珍,宋瑰琦,单丽梅,等.术前疼痛教育对开胸术后疼痛控制效果的影响[J].护理实践与研究,2013,10(10):1-4.

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