张广霞，王东辉，蔡 蕊

山东省聊城市东昌府区妇幼保健院产科，聊城 252000

1 病例资料

患者女，29岁，因“孕28+1周，持续性上腹痛12 h余”于2018年2月1日12∶47入院。G2P1，2016年行剖宫产分娩1次，初潮15岁，月经5 d/30 d，量中，无痛经；LMP：2017年7月18日，EDC：2018年4月25日。孕56 d行B超检查确诊双胎早孕(双绒毛膜双羊膜囊)且符合停经天数。孕6个月于我院行胎儿产前超声筛查，胎儿未见明显异常，胎盘位于宫底右前、右后壁、宫底部分胎盘局部增厚，内回声不均，内见不规则无回声区，其后方肌层低回声带显示不清，建议磁共振检查除外胎盘植入，孕妇未行磁共振检查。2018年2月1日凌晨1∶00孕妇无明显诱因出现持续性上腹部疼痛，遂于我院急诊科就诊，检查彩超、胎心无异常后回家观察。2018年2月1日上午11∶00患者因上腹部仍疼痛再次来我院就诊，门诊内科医师疑诊“消化道穿孔？子宫破裂？”遂收入我院。12∶51来到我院产科病房。查体：急性痛苦面容，T 36.9℃，P 109次/min，R 16次/min，BP 125/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；肝脾未触及，肝肾区无叩痛，腹膨隆、张力大，拒压，全腹压痛反跳痛明显，以脐下及右侧腹部压痛最明显，移动性浊音阳性，宫缩未触及；胎心音140/153次/min，腹围126 cm，宫高40 cm，胎儿体质量估计1 000 g/1 200 g。血常规示：WBC 14.49×109/L，中性粒细胞78.8%，血红蛋白117 g/ L，血小板计数217×109/L。产科彩超示：双胎晚妊活胎。肝胆胰脾肾彩超提示：腹腔内探及游离液性暗区，右侧腹最深处约6.8 cm，左侧腹最深处约3.7 cm，右侧腹探及略强不均质回声包块，范围约2.9 cm×1.0 cm，形态不规则，边界清，CDFI：未见明显血流信号。入院诊断：(1)腹腔积液原因待排(消化道穿孔？子宫破裂？)；(2)28+1周妊娠G2P1A0L1 LSA/RSA；(3)瘢痕子宫；(4)双胎妊娠。入院后立即予地塞米松6 mg肌注促胎肺成熟治疗。因有腹腔积液，14∶00请外科主任医师会诊，在超声引导下行腹腔穿刺术，取积液最低点进行穿刺，穿刺成功，抽出不凝血。立即组织全科病例讨论，结论：腹腔内出血诊断明确，建议尽快行剖宫产+剖腹探查术。孕妇及家属要求抢救新生儿，请儿科医师守台。15∶26在硬腰联合麻醉下行手术治疗。术中见腹腔内积血及积血块约1 000 mL，娩出两活男婴，Apgar评分均为1 min 8分，5 min 9分，体质量分别为1 120 g、1 110 g。手取胎盘，胎盘胎膜娩出不全，部分胎盘位于子宫右侧角部，已穿透子宫浆膜层，大小约8 cm×6 cm×5 cm，如“火山口”状，并见活动性出血，大网膜粘连并披覆在破口处。立即用止血带扎于子宫颈处，并用电刀切除右侧子宫角部及植入部分胎盘，送病理检查。并用1号可吸收线连续缝合子宫角部切口全层。子宫收缩欠佳，予卡前列素氨丁三醇250 μg宫体注射、卡贝缩宫素100 μg静滴，并行双侧子宫动脉下行支结扎术。效果可，放置腹腔引流管1根。术中出血约2 000 mL，补液1 800 mL，尿量300 mL，静滴红细胞悬液4 U、血浆200 mL。术中诊断：(1)穿透性胎盘植入；(2)28+1周妊娠分娩G2P2A0L3 LSA/RSA；(3)子宫破裂；(4)瘢痕子宫；(5)双胎妊娠；(6)产后出血；(7)早产；(8)早产儿。术后患者生命体征平稳，复查血常规103 g/L，术后第2天腹腔引流量约22 mL，予以拔除引流管。术后病理诊断：(子宫壁+胎盘)考虑胎盘植入。术后复查彩超提示：符合子宫修补后子宫声像图表现。2018年2月8日患者一般情况好，生命体征平稳后出院。随访至今两名新生儿均存活，均已从新生儿科出院，母婴一般情况好。

2 讨 论

胎盘植入致子宫破裂是产科严重的并发症，发生率低，一旦发生，母婴不良结局明显增加。胎盘植入分为胎盘粘连、胎盘植入及穿透性胎盘植入。穿透性胎盘植入指穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫毗邻器官，病情凶险，常导致产后出血、急诊子宫切除、孕产妇死亡等[1]，其治疗主要是控制出血和分离侵入组织。本例穿透性胎盘植入致子宫角破裂较罕见。既往行剖宫产、子宫肌瘤剔除术等手术的患者，子宫破裂的发生率显著上升[2-3]。瘢痕子宫再次妊娠，子宫破裂的发生率为0.3%～1%[4]。子宫角部肌组织薄弱，子宫血管与卵巢动静脉血管吻合处，血运丰富，随孕周增长，子宫增大，子宫角肌层变薄，一旦肌层破裂，大出血，延误可能危及生命。

本例病患的病例特点：(1)有剖宫产史；(2)剖宫产术后再次妊娠的间隔时间短，小于6个月，剖宫产术后子宫平滑肌需要一段时间修复。有文献报道剖宫产术后6～12个月子宫切口的瘢痕仍未完全修复[5]。如果此次妊娠距前次剖宫产间隔时间<6个月，将增加子宫破裂的发生风险；若间隔6～18个月，则不增加子宫破裂的发生风险；(3)双胎妊娠，子宫张力大；(4)孕6个月行彩超检查建议磁共振检查除外胎盘植入，但患者未遵医嘱检查。彩色多普勒超声是诊断胎盘植入的有效方法，彩超提示胎盘内多个大小不等的不规则液性暗区，胎盘后间隙消失，局部血流丰富等，要高度怀疑胎盘植入，尤其合并危险因素的患者。我院彩超技术娴熟，能早期发现异常情况，但彩超对胎盘植入的诊断有局限性，判断植入深度及周围组织的侵蚀程度最终还要靠核磁共振。(5)此患者系穿透性胎盘植入，因有大网膜粘连并披覆在活动性出血破口处，所以出血不是很凶猛，否则预后不良。胎盘植入的处理需由经验丰富的产科医师、麻醉科医师，以及新生儿科医师组成的救治团队进行，我院医资力量雄厚，能为母儿健康保驾护航。(6)该孕妇持续性上腹痛，首次就诊时医师未引起足够的重视，认为是一般的假宫缩，嘱孕妇暂观察，如有异常随时就诊。如果考虑到胎盘植入、胎盘早剥、子宫破裂等，及早收住院，可能母婴结局更好。子宫破裂的表现：胎心率异常、突然发生不明原因的腹痛、子宫收缩异常、阴道出血。胎心过缓或胎心减速后持续心动过缓需警惕先兆子宫破裂，要进行持续胎心监护[6]，不能只是听一次胎心正常就不再关注。(7)此患者再次就诊时引起了医师的注意，患者腹痛、腹腔内出血体征明显，经院内会诊、全科讨论考虑子宫破裂，并争分夺秒行剖宫产术结束分娩。子宫破裂有可能合并其他脏器的损伤，且疑胎盘植入，故我们选择腹部纵切口以便于检查盆腹腔情况。经过我们科室的共同努力，成功抢救了该例子宫破裂的患者，取得了良好的结局。

随着全面二胎政策的放开，瘢痕子宫再妊娠者数量增加，病情复杂多变、临床表现多样，要时刻警惕穿透性胎盘植入致子宫破裂，应尽量减少无指征剖宫产，降低瘢痕妊娠及胎盘植入的发生。选择合适的分娩时机，具体情况具体分析，早期识别、正确诊治穿透性胎盘植入致子宫破裂，改善母婴预后。