陈建东 张晨 苗瑞瑞 张文龙

静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)是骨科手术后常见的严重并发症之一，包括下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。预防和治疗围手术期VTE至关重要。国外文献报道，未行预防措施的人工全髋关节置换术及人工全膝置换术术后VTE的发生率为40%～84%，其中近端DVT的发生率为15%～20%[1]。脊柱结核手术围手术期同样有并发DVT及PE的风险[2]。近年来，随着脊柱结核外科治疗的进展，脊柱结核手术的患者例数也逐渐增多，并发VTE的患者也越来越多。但是目前国内外却鲜有对脊柱结核术后VTE发生率及处置的报道。笔者搜集2012年5月至2017年8月天津市海河医院骨科由同一组医师施行脊柱手术的146例脊柱结核患者，观察脊柱结核术后DVT的发生率，从而探讨采取干预措施预防DVT的必要性。

对象和方法

一、 研究对象

选取2012年5月至2017年8月在天津市海河医院骨科由同一组医师进行手术的146例脊柱结核患者作为研究对象。其中颈椎结核患者13例(8.9%)，颈胸段结核患者2例(1.4%)，胸椎结核患者52例(35.6%)，胸腰段结核患者10例(6.8%)，腰椎结核患者68例(46.6%)，腰骶段结核患者1例(0.7%)。颈椎结核患者行前路手术者10例，行后路手术者3例；颈胸段结核患者行后路手术者2例；胸椎结核患者行前侧入路手术者17例，后路手术者28例，前后路联合手术者7例；胸腰椎结核患者行前入路手术者3例，后入路手术者7例；腰椎结核患者行前入路手术者8例，后入路手术者17例，前后联合入路手术者43例；腰骶段结核患者行后入路手术者1例。所有患者均行病灶清除内固定术，其中108例进行植骨，38例未植骨。男71例(48.6%)，女75例(51.4%)。年龄17～84岁，平均(54.96±14.63)岁。身高151～183 cm，平均(166.89±7.47) cm。体质量39～84 kg，平均(62.97±10.33) kg。血小板计数(103～300)×109/L，平均血小板计数(213.41±45.60)×109/L。凝血酶原时间(PT)12.0～14.6 s，平均(12.96±0.64) s；活化部分凝血活酶时间(APTT)31～43 s，平均(34.21±3.83) s。手术中出血量200～2000 ml，平均(443.70±435.64) ml。手术持续时间90～445 min，平均(212.68±63.30) min。术后下床活动时间7～14 d，平均(11.70±1.82) d。患者住院时间25～34 d，平均(28.43±5.38) d。

二、 纳入标准和排除标准

1.纳入标准：术前行血常规、凝血指标(PT、APTT)及双下肢血管彩色多普勒超声等检查，结果无异常者纳入本研究。本研究经过本院伦理委员会批准，所有受试者均经知情同意。

2.排除标准：(1)术前、术后并发截瘫或不全瘫的患者。(2)术前、术后需长期卧床的患者。(3)术前下肢彩色多普勒超声检查提示DVT的患者。

三、方法

(1)术前：所有参与研究的患者术前不进行药物及物理方法预防血栓形成。(2)术中：对患者不进行抗凝治疗。(3)术后：术后每天观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、压痛、瘀血、浅静脉怒张等DVT形成的症状和体征，一旦发现及时行双下肢彩色多普勒超声检查有无血栓形成及部位，其他无症状患者于术后7～10 d 常规行双下肢彩色多普勒超声检查。结果无异常者，排除DVT诊断。彩色多普勒超声检查提示双下肢静脉发生DVT者，可确诊。(4)患者康复出院后，记录各项资料，并随访至术后3个月。术后3个月返院常规行双下肢彩色多普勒超声复查。

结 果

本组146例脊柱结核手术患者，术前均未发现DVT，术后发生DVT者11例，DVT发生率7.53%；所有患者均未发生PE。11例患者术后7～10 d发现的DVT均为小腿肌间静脉血栓，位于膝关节以下，无需特殊治疗，于术后3个月行彩色多普勒超声复查时血管再通。术后7～10 d下肢血管行彩色多普勒超声检查未发现DVT者，术后3个月行彩色多普勒超声复查时亦未发现DVT。本研究中，在无任何干预措施的情况下，脊柱结核手术后DVT的发生率为7.53%。

讨 论

目前，脊柱结核的发病率呈现上升趋势，特别是发展中国家[3]。2016年世界卫生组织报告，结核病仍是2015年全世界的十大死因之一[4]。脊柱结核是最常见的肺外结核，得益于抗结核药物的发展及用药方式的改进, 大多数脊柱结核患者能够通过保守治疗得到控制。然而由于耐药结核分枝杆菌的出现和治疗的不规范， 以及椎体结构破坏后脊柱稳定性的丧失和病灶治愈后遗留的脊柱畸形等因素，有相当多的脊柱结核患者需要进行手术治疗[5]。相对于一般手术，脊柱结核手术具有时间长、需要植骨及放置内固定物、前后联合入路等特点，均是引起DVT的相关危险因素，并且脊柱结核手术由于一般采取俯卧位或俯卧位结合侧卧位的手术体位，易对腹部及下肢静脉造成压迫，从而改变静脉的血流动力学，成为血栓形成的危险因素。因此，脊柱结核围手术期DVT的预防应该得到重视。但是，目前国内外关于脊柱结核手术后DVT的发生率及围手术期是否进行药物抗凝的报道较少。脊柱结核手术后DVT发生率也没有大样本的数据来明确。国外文献报道，不同脊柱外科患者手术后DVT的发生率在0.9%～15.5%[6-8]；国内此前的研究报道为3%左右[9-11]。综合国内外文献报道，相对于髋膝关节手术术后VTE 40%～84%的发生率[1]，脊柱结核手术后DVT的发生率较低，因而一直未受到重视。为了指导临床抗凝药物预防DVT的使用，中华医学会骨科学分会制定了《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[12]，但是由于脊柱结核手术后VTE发生及预防一直以来并未受到该指南以及临床工作者应有的重视，导致该指南中并未建立完善的预防标准。国际上，美国胸科医师学会(ACCP)对于择期脊柱手术推荐了预防DVT措施，并且该指南也指出，由于脊柱手术围手术期血栓发生率缺乏前瞻性数据，该建议的可信级别较低，仅供参考[13]。这就导致该推荐并未得到临床工作的重视，也未广泛使用。因此，脊柱结核围手术期是否需要药物预防性抗凝存在较大的争议。有学者认为脊柱外科手术后DVT的发生率低，而抗凝药物容易导致器官的出血、硬膜外血肿等并发症，同时术后使用抗凝药物也会增加患者经济负担及造成医疗资源的浪费，以及患者依从性不佳、院外用药及监测都不太方便等，因此不主张使用抗凝药物[14]。另一种观点则认为，DVT容易导致PE，而PE具有高危性和高死亡率，因此推荐脊柱手术后给予预防性药物抗凝[15]。1946年Virchow提出静脉血流缓慢、静脉内膜损伤和血液高凝状态是DVT形成的三大因素，至今仍被广泛认同；高龄、全麻、感染、肿瘤、高脂血症、心血管疾病史是骨科术后DVT发生的高危因素[16]。既往有DVT病史、肥胖、有内科并发症、凝血功能异常、输血、术后卧床时间长等因素可使脊柱结核患者术后DVT的发生率增高[17]。本研究是一项前瞻性临床研究，根据文献资料及诊疗常规，对符合纳入条件的患者在围手术期不使用预防性抗凝措施。临床上确诊静脉血栓通常通过静脉彩色多普勒超声检查，血浆D-二聚体水平测定常作为排除诊断的检测指标，但是血浆D-二聚体测定确诊DVT的价值不高。本研究未通过动态监测血浆D-二聚体的变化来确诊DVT，而是直接通过下肢血管彩色多普勒超声检查结合临床症状来确诊。按有无临床症状，DVT可分为有症状血栓(symptomatic thrombi)、无 症 状 血 栓(asymptomatic thrombi)。按发生的位置不同可分为近端血栓(proximal thrombi)、远端血栓(distal thrombi)；发生于腘静脉及其近端静脉 (股静脉、髂静脉) 的血栓称为近端血栓，有较大的致死风险；反之，发生于腘静脉以远的血栓称为远端血栓，主要为肌间静脉血栓，无需特殊处理。本研究中，脊柱结核患者手术后DVT的发生率为7.53%，均为肌间静脉血栓，未发生PE，总VTE发生率为7.53%。与大多文献资料比较，符合脊柱外科术后VTE的自然发生率[18-20]。有文献报道，34 597例脊柱手术患者术后VTE的发生率为2%，其中亚洲人的发生率为7.5%，欧洲人为1%[21]。

脊柱结核围手术期VTE的发生率虽然低于髋膝关节置换手术，仍有较高的比例，但未造成严重后果，因此脊柱结核围手术期无需常规药物预防DVT。本研究具有一定局限性，纳入研究的样本量较小，阳性例数较少，还需要更大样本的多中心研究来支持。

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