王瑶琴 唐丽娜 刘娜香 陈轶洁 林若旋 钟兆明

乳腺癌是我国女性常见的恶性肿瘤。研究证实实时剪切波弹性成像结合乳腺影像报告与数据系统（breast imaging-reporting and data system，BI-RADS）可在不影响超声诊断敏感性的基础上显著提高乳腺肿物诊断的特异性，减少不必要的穿刺活检［1］。乳腺癌的治疗及预后与其分子分型密切相关［2-4］。本文回顾性分析超声实时剪切波弹性成像模量值与乳腺浸润性导管癌病理分子分型的关系，以期为其临床治疗及预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月至2017年3月经手术或粗针穿刺病理检查证实为乳腺浸润性导管癌患者137例，共139个结节。137例患者中双乳癌2例，其余均为单侧发病（多病灶者取最大结节），年龄29～80岁，平均年龄（47.8±9.1）岁。排除直径大于3 cm的结节以及同侧乳腺既往接受治疗及隆胸术者。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者知情同意。

1.2 方法

采用法国SuperSonic Imagine新声威实时剪切波弹性成像超声诊断仪，探头频率4～15 MHz，弹性定量值单位为kPa。术前均行常规二维及彩色多普勒超声检查并记录，由经培训的超声医师行SWE检查并记录，操作时将探头轻放于乳腺表面完全接触但不压迫，分别取结节横切及纵切最大切面，取样框尽量覆盖肿物，嘱患者呼气后屏住呼吸，待图像稳定后保存SWE图像至硬盘中，测定剪切波弹性成像模量值的最大值（Emax）。结节横切及纵切的最大切面均进行3次SWE检查，取平均值。术后或粗针穿刺活检后行病理和ER、PR、HER-2及Ki-67免疫组化检测。

1.3 免疫组化检测及判定方法

ER、PR阳性指≥10%的肿瘤细胞核染色。ER、PR和HER-2阳性根据细胞膜被染色的强度和≥10%的细胞数比例判断，分为0、+、++、+++4个级别，0和+为阴性，++、+++为阳性。HER-2（++）者经荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）检验 HER-2基因有无扩增，有HER-2基因扩增定义为HER-2阳性，无HER-2基因扩增定义为HER-2阴性。以Ki-67的阳性指数14%为界线，＜14%为低表达，＞14%为高表达［5］。

1.4 评定标准

根据免疫组化检测结果，将乳腺癌病理分子分型分为以下4种［6］：Luminal A型为ER和PR（+），HER-2（-），Ki-67低表达；Luminal B 型为 ER和（或）PR（+），HER-2（±），Ki-67高表达；HER-2过表达型为ER和PR（-），HER-2（+），Ki-67 任意水平；三阴性型乳腺癌为 ER 和 PR（-），HER-2（-），Ki-67 任意水平。组织学分级依据WHO乳腺癌组织学分类9分评定法分为Ⅰ～Ⅲ 级［7］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间均值比较采用单因素方差分析（ANOVA），若整体差异有统计学意义，进一步的两两比较采用LSD-t检验。等级资料的相关性分析采用Spearman相关分析。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 137例乳腺浸润性导管癌患者的临床资料

137 例乳腺浸润性导管癌患者共有139个结节，其中双乳癌2例，结节最大径0.8～3.0 cm，平均（2.10±0.76）cm；Luminal A 型 34个结节，Luminal B 型 71个结节，HER-2过表达型15个结节，三阴性型19个结节；Luminal A型肿瘤平均大小为（19.76±5.11）mm，Luminal B 型为（19.92±7.40）mm、HER-2 过表达型为（24.12±9.69）mm、三阴性型为（19.97±6.43）mm；组织学分级：Ⅰ级9个结节（Luminal A型8个，Luminal B型1个），Ⅱ级109个结节（Luminal A型25个、Luminal B型65个、HER-2过表达型13个、三阴性型6个），Ⅲ级21个结节（Luminal A型1个、Luminal B型5个、HER-2过表达型2个、三阴性型13个）。

2.2 不同病理分子分型与乳腺浸润性导管癌超声剪切波弹性模量Emax值的关系

139 个结节超生剪切波弹性模量Emax值为46.80～300.00 kPa，平均（146.35±68.63）kPa。Luminal A型、Luminal B型、HER-2过表达型及三阴性型患者的超声剪切波弹性模量Emax值分别为（105.67±54.28） kPa、（138.91 ±72.46）kPa、（152.61±64.01）kPa和（191.05±61.79）kPa，整体差异有统计学意义（F=4.511，P=0.005），Luminal A 型与三阴性型比较差异有统计学意义（P=0.001），Luminal B型与三阴性型比较差异亦有统计学意义（P=0.005）。Spearman相关分析显示，超声剪切波弹性模量Emax值与病理分子分型显著相关（r=0.510，P=0.003），但与组织分级、腋窝淋巴结转移不相关（r=0.129，0.089，P=0.163，0.338）。

3 讨论

触诊是临床医师简单、有效的诊断方法，但是触诊受医师主观经验影响较大，且无法检查深层组织，超声弹性成像的出现成功解决了这一难题。超声实时剪切波弹性成像能够客观检测组织的弹性，重复性高，且可以定量测量乳腺病变的弹性模量值，其定量参数包括Emax值、平均值、最小值、标准差和弹性比值。与其他参数相比，Emax值评价乳腺良恶性病灶的效能最佳，可重复性较好，且感兴趣区大小、肿物形态对Emax值的诊断效能影响不大［8-10］。乳腺癌是异质性较高的恶性肿瘤，不同病理分子分型的乳腺癌即使病理类型和分期相同，预后亦可能完全不同［11］。超声剪切波弹性成像可以通过测量乳腺癌结节弹性模量值，预估乳腺病理分子分型，为临床治疗方案的选择及预后评估提供帮助。本研究测量137例乳腺浸润性导管癌患者共139个结节的超声剪切波弹性模量Emax值，观察其在不同病理分子分型中变化，结果发现Emax值由小到大依次为Luminal A型、Luminal B型、HER-2过表达型及三阴性型乳腺癌，其中Luminal A型Emax值低于其他分子分型的乳腺癌，Luminal B型Emax值较之稍高，但两者差异无统计学意义，可能与两者基因表达模式及生物学行为具有高度相似性有关。HER-2过表达型乳腺癌的Emax值相对Luminal A型和Luminal B型虽增高，但差异亦无统计学意义，考虑可能与本研究病例数较少有关。

三阴性乳腺癌侵袭性较强、易远处转移、复发率高、预后较差，常规超声检查因大多表现为椭圆形、边界清、无成角、毛刺、内部钙化较少出现及后方回声增强等良性特征，易误诊［12］。本研究病例中三阴性乳腺癌的Emax值较其他分型明显增高，可能与三阴性乳腺癌组织分级中Ⅲ级所占比例高于其他分型有关。提示超声剪切波弹性模量Emax值或可为三阴性乳腺癌的早期诊断和避免误诊提供有价值的信息。为进一步了解超声剪切波弹性模量Emax值与病理分子分型的关系，本研究行Spearman相关分析，结果发现超声剪切波弹性值与病理分子分型显著相关，但与组织病理分级无相关性，可能与本研究病例组织病理分级集中在Ⅱ级有关，提示超声剪切波弹性模量Emax值可能有助于乳腺浸润性导管癌的临床治疗选择、预后评估。但是剪切波弹性模量值的检测易受肿物位置、与皮肤的距离、探测角度、操作者的手法等影响，且乳腺浸润性导管癌在分子水平上是具有高度异质性及激素依赖性的疾病，其肿物的囊性变、钙化、纤维化等均可引起剪切波弹性模量值改变。此外，本研究样本量较少，故有关结论仍需进一步研究。