崔 静 张秀英 张智玲

颞下颌关节紊乱病(TMD)是指在颞下颌关节区周围主要特征为疼痛、异常关节音及下颌运动功能障碍，且不属于风湿等其它临床或病理上诊断明确的颞下颌关节病的总称。随着社会的高速发展，竞争日益激烈，生活压力过大给人们造成越来越大的心理负担，心理压力过大致使颞下颌关节紊乱病的发病率亦有逐步增高的趋势，患病率为28%～88%[1]。颞下颌关节紊乱病是一种病因复杂的多因素疾病，与咬合关系紊乱、损伤、自身免疫、心理因素不良咀嚼习惯、关节局部解剖异常等多种因素相关[2]。近年来，随着医学理念的不断进步，国内外研究者对颞下颌关节紊乱病临床和基础研究的逐渐深入，颞下颌关节紊乱病的治疗逐渐从单纯的生物医学治疗理念转化为以生物-心理-社会医学模式为基础的治疗理念。在临床工作中，可以明显观察到颞下颌关节紊乱病患者的心理问题表现突出，我国临床工作者也逐渐认可心理因素如紧张、工作压力和抑郁等所引起的肌肉疲劳、功能紊乱和痉挛是颞下颌关节紊乱病的主要病因。心理问题[3]是颞下颌关节紊乱病患者疼痛发生的危险因素，颞下颌关节紊乱病患者相对正常人群患有心理问题的比例更高，特别是有慢性疼痛的颞下颌关节紊乱病患者，加上其对待疾病及精神压力的不良态度，会导致产生更多的焦虑和精神压力等心理症状。因此，本文就颞下颌关节紊乱病心理状况做一简要综述，为提高临床治疗效果提供一定的参考。

1.颞下颌关节紊乱病诊断及分类

临床上，通常将颞下颌关节紊乱病分为4类分别是咀嚼肌紊乱病、关节结构紊乱疾病、关节炎症性疾病和骨关节病；美国口颌面疼痛学会将把颞下颌关节紊乱病分为急性期和慢性期，其中急性期的症状持续≤3个月，慢性期的症状持续时间＞3个月。

2.颞下颌关节紊乱病心理状况常用研究量表

颞下颌关节紊乱病是口腔科常见病，该病可引起患者疼痛和功能障碍等症状，使患者产生紧张、抑郁等不良情绪。国外研究表明抑郁、压力、不良情绪等心理因素可使颞下颌关节紊乱病发病风险增加3倍，颞下颌关节紊乱病的症状随着心理障碍程度的加重而增加。因此国内学者针对颞下颌关节紊乱病患者的心理因素调查研究使用了以下三种常用量表。

2.1 症状自评量表(SCL-90)SCL-90即症状自评量表是世界上著名的心理健康测试量表之一，也是目前精神障碍和心理疾病门诊检查量表，可用于多种疾病的精神状况评估中并在我国TMD患者中具有良好的实用性。SCL-90[4]由90个自我评定项目组成，分5级评分(1分～5分)，测试的9个因子分别为躯体化、人际关系敏感、强迫症状、焦虑、抑郁、恐怖、敌对、偏执和精神病性，总分反映病情严重程度，分值越高，症状越严重。心理障碍级别(SCL-90总分＜180为无心理障碍、180≤SCL-90总分 ＜225为轻度心理障碍、225≤SCL-90总分＜270为中度心理障碍、SCL-90总分≥270为重度心理障碍。该量表内容量大、反应症状丰富，能精确刻画被试者的自觉症状，并可用于不同职业群体的调查，从不同侧面反映各种职业群体的心理问题，但不适合于躁狂症和精神分裂症患者且因条目较多，被调查者缺乏耐心，影响其问卷准确度。

2.2 抑郁焦虑压力量表简体中文版(The Depression Anxiety Stress Scale-21 DASS-21) 该量表[5-6]含21个为描述个人过去一周内负性情绪体验或相应生理反应的题项，受测者就各题项的描述与自身实际情况的符合程度做出判断，0为不符合，3为最符合或总是符合。全量表包括抑郁(Depression)、焦虑(Anxiety)和压力(Stress)三个分量表，每个分量表含7个题项。根据DASS-21各子项目得分，心理问题(抑郁、焦虑、压力)被分为正常(抑郁0～9分、焦虑0～7分、压力0～14)，轻度(抑郁10～13分，焦虑8～9分，压力15～18分)，中度(抑郁14～20分，焦虑10～14分，压力19～25分)重度(抑郁21～27分、焦虑15～19分、压力26～33分)和极重度异常(抑郁≥28分、焦虑≥20分、压力≥34分)；并将轻度以上的心理问题作为分界值，即抑郁得分≥10，焦虑得分≥8，压力≥15得分时，定义为存在心理问题。该量表在鉴别个体的抑郁、焦虑、压力状况上具有较高的实用价值，总量表的内部一致性系数为0.89，具有良好的信效度，可用于临床快速筛查心理状况，但DASS-21跨群体、跨文化的普遍适用性仍需进一步验证。

2.3 焦虑症状自评量表(SAS)、抑郁症状自评量表(SDS) 国外研究认为SAS、SDS症状自评量表是用于分析患者主观症状的临床工具之一，能够较准确地反映有焦虑、抑郁倾向的精病求助者的主观感受，近年来咨询门诊中也主要用此量表来了解焦虑、抑郁症状的自评情况。SAS、SDS两个量表均为20个项目，每项目均为4级评分，按选项A、B、C、D分别记为1、2、3、4分，除标星号项反向计分外其余均正向计分。将各项计分累加乘以1.25再取整得到标准分。SAS标准分50以下视为正常，50～59分计为轻度焦虑倾向，60～69分为中度焦虑倾向，＞69分为重度焦虑倾向。SDS标准分53以下视为正常，53～62分判定为轻度抑郁倾向，63～72分为中度抑郁倾向，＞72分为重度抑郁倾向[7-8]。SAS、SDS症状自评量表是用于测量焦虑、抑郁状态轻重程度及其在治疗过程中变化情况的心理量表，主要用于疗效评估，不能用于诊断。SAS、SDS症状自评量表仅适用于成年人，对于患有颞下颌关节紊乱病的青少年患者及文化程度较低或智力水平稍差的人使用效果不佳。

3.颞下颌关节紊乱病心理状况影响因素

3.1 文化程度 国内研究者[9]对颞下颌关节紊乱病患者的文化程度进行分析，结果显示，高学历者相对于低学历者更容易患颞下颌关节紊乱病，这可能与大多数高学历者从事的工作与脑力劳动有关，且高学历者担任的职位相对高、任务重，承受的精神压力相对较大，这种心理上过大的压力增加了罹患颞下颌关节紊乱病的风险。但对不同学历的颞下颌关节紊乱病患者进行心理量表调查发现，低学历患者有更明显的焦虑和抑郁倾向。低学历患者可能不能很好的调节和释放颞下颌关节紊乱病带来的不适，及就医后未能立即治愈或缓解的心理压力，最终导致了更大的心理压力。因此患者的文化程度影响患者对人体及疾病的认识，受教育程度低的患者对生命科学的认识程度也较低，更容易产生精神心理方面的异常。

3.2 性别 以往研究表明[10]性别可能是影响颞下颌关节紊乱病患病的因素。在当前工作生活压力过大的情况下，男性角色因面临的社会及生活压力相对更大，理应在颞下颌关节紊乱病的发病率上大于女性，但国外有研究结果显示[11]颞下颌关节紊乱病女性患病率是男性的3～4倍，且女性患者心理问题如焦虑发生率高及较高的个体焦虑水平会加重颞下颌关节紊乱病症状体征。这可能与女性性格敏感、情感细腻丰富，更易于将社会应激躯体化，疼痛感觉和耐受阈值低，易对疼痛产生极端反应等有关。因此，在临床工作中，医护人员应特别关注女性患者尤其是哺乳期具有产后抑郁的女性患者的心理状态，避免因忽略其心理状况而影响疾病的治疗效果。

3.3 临床症状 参考陈惠敏等[12]的研究方法将患者主诉症状分为6类：关节弹响、开口受限、单纯疼痛、弹响伴疼痛、开口受限伴疼痛及其它。姚声[13]等的研究结果显示的疼痛和(或)开口受限的患者较单纯关节弹响者心理焦虑程度高，这可能与弹响症状相比，开口受限多由开口时疼痛所致，且影响到患者说话、咀嚼等日常行为，因疼痛及开口受限明显影响了患者生活质量水平及加剧患者的心理负担。而陈妹玲[14]研究表明单纯弹响患者及疼痛伴弹响患者比疼痛伴开口受限患者具有更明显的人格特质性焦虑倾向。国外研究者[15]通过前瞻性队列研究颞下颌关节紊乱病患者进行一系列的心理评估如心理压力、躯体症状及疼痛的敏感性等，并在随访2.8年后通过多变量分析结果显示心理压力越大，躯体症状疼痛越明显。由此可以推断心理焦虑状态主要与颞下颌关节紊乱病的症状及体征关系密切，随着患者临床症的加重患者心理焦虑状态也随之加重。

3.4 患病时间与次数 根据美国口颌面疼痛学会分类标准，慢性颞下颌关节紊乱病的颞下颌关节紊乱症状持续时间在3个月以上，急性颞下颌关节紊乱病的持续时间少于3个月。国外研究[16]发现在多种心理社会因素中，躯体化与颞下颌关节紊乱病疼痛强度密切相关，抑郁程度将预测疼痛所引起的能力丧失。急、慢性颞下颌关节紊乱患者之间心理存在差异，而慢性颞下颌关节紊乱患者比急性患者的抑郁和躯体化程度较高。张静莹[17]研究结果显示患病时间在6个月以上的患者心理障碍的发生率高于患病时间在3个月以下和3～6个月的患者,颞下颌关节紊乱患者发生心理障碍的程度,会随着患病时间的延长而变重。

国内研究者[9]通过对颞下颌关节紊乱患者多次患病与初次患病多种因素的比较得出，多次患病的患者较初次患病的患者有明显的焦虑和抑郁倾向，且病程越长、发病频率越高的患者心理焦虑程度越高。多次患颞下颌关节紊乱的病人患病时间长，承受痛苦相对较大可能导致了这一结果。因此，医护人员可告知颞下颌关节紊乱病患者应尽早治疗，一是有利于控制疾病的发展，二是可以防止心理障碍进一步加重。

3.5 生活环境 国外研究[18]表明环境压力对颞下颌关节紊乱病有一定的影响，并对生活在城市与乡村的美国人调查结果显示，长期的环境压力对人们心理因素的影响使城市居民颞下颌关节紊乱病的患病率高于乡村居民。

3.6 职业 国内研究[19]认为医生、教师等工作强度大的职业颞下颌关节紊乱病的患病率较高，其原因可能医生的工作精神压力较大，而教师因职业因素言语较多，关节压力大，造成患病率的增高。夏文棣[6]等对我国5所高校口腔医学本科生心理状况调查结果显示，调查对象具有较高的心理问题发生率，中度以上心理问题发生率在口腔医学本科生中也处于较高水平，其中焦率发生率为57.6%，中度以上焦虑发生率高达45%。学业压力大、课业负担重可能导致本科学生有较高的心理状况发生率。在临床工作中，医务人员除了对颞下颌关节紊乱病患者进行专科处理外，还应高度注意患者情绪问题，尤其对于特殊的患者人群，使患者维持良好的情绪体验，是提高TMD治疗效率及预防复发的有效措施。

4.颞下颌关节紊乱病心理因素治疗措施

目前国内治疗颞下颌关节紊乱病的心理因素的措施主要包括药物治疗、综合心理治疗(疏导、解释、鼓励、音乐治疗、电疗等)、催眠疗法、生物反馈疗法、和认知行为疗法[20-21]。研究表明[22]心理因素与颞下颌关节紊乱病的发病有一定联系，颞下颌关节紊乱病患者躯体症状和心理症状是相互联系，相互影响的，而消极被动的心理因素可以通过心身途径调节TMD患者的躯体功能，让患者自觉躯体不适，加重甚至诱导其肌肉慢性疼痛的产生。研究认为[23]心理刺激通过神经的中介机制将刺激传导至中枢使交感神经—肾上腺髓质轴被激活，大量分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，产生肌收缩甚至肌痉挛，长期肌肉收缩导致关节区血供不足，从而对颞下颌关节造成损伤。防治颞下颌关节紊乱病重点之一在于对自身精神的放松和调控，所以国内研究者建议坚持在治疗中全面评估患者的躯体疾病和精神心理状况的原则，特别是对于病程迁延、存在慢性疼痛的患者尤为重要。

治疗颞下颌关节紊乱病采用颞下颌关节冲洗术[23]一种有效的对症治疗方法，可改善患者的张口度及疼痛症状，有较好的临床效果。研究表明[25]心理干预可以有效地缓解或消除颞下颌关节紊乱引起的疼痛症状，有效改善患者的心理状况。目前，国内[26-27]治疗颞下颌关节紊乱病多单纯采用颞下颌关节冲洗术或者单一的心理护理干预，而颞下颌关节腔冲洗术和心理护理相结合的治疗方式少见，我院针对颞下颌关节疼痛及张口受限严重者，颞下颌关节腔冲洗术前采用抑郁焦虑压力量表简体中文版问卷评价患者的心理状况，以此更好的提高治疗效果。对于轻度心理障碍患者大多数缺乏对颞下颌关节紊乱病准确的认知，加重其心理负担，因此在治疗前医护人员讲解疾病的相关知识，临床医生与患者沟通告知颞下颌关节腔冲洗术可能出现的并发症如局部注射麻醉药物发生晕厥、术后反应局部肿胀、疼痛、暂时性面瘫等，取得患者同意签字后再进行治疗操作，使患者更深的了解疾病特点及治疗方法，从而缓解紧张情绪，主动配合治疗；治疗中视频播放颞下颌关节冲洗术的操作流程或开口训练方法，转移患者恐惧心理；治疗后病历附加颞下颌关节紊乱病保健措施如将大块食物切成小块后食用，避免过度大张口及咬过硬食物、注意关节区保暖等，尤其对于产后抑郁的患者病历中附加科室电话及临床医生的网上聊天方式，如有不适及时联系，缓解患者焦虑情绪。对于中重度心理障碍的患者在接受单纯的颞下颌关节腔冲洗术后由临床医生告知到心理专科医院就诊治疗，通过专业的心理治疗建立健康的精神和情绪状态，改善颞下颌关节紊乱病临床不适症状。

5.发展方向与不足

综上所述，目前临床上治疗颞下颌关节紊乱病的方法在不断增多，但采用下颌关节腔冲洗术及心理护理相结合治疗方式少见，本文采用颞下颌关节腔冲洗术及心理护理相结合方式治疗颞下颌关节紊乱病，治疗后短期内即可使患者后所有症状中得到本质上的改善，尤其是在开口度、疼痛等级、焦虑程度以及患者的压迫程度，但缺乏对治疗后临床症状及心理状况远期随访，在未来研究中应增加此项调查，从而进行更好地了解颞下颌关节腔冲洗术及心理护理相结合治疗方式的优越性。本文虽然对轻度心理障碍的患者采取颞下颌关节腔冲洗术及心理护理相结合治疗颞下颌关节紊乱病，但因我院为口腔专科医院，医护人员对中重度心理障碍的患者缺乏相关心理学知识的培训，在要求患者转院治疗是否达到预期效果上未有后续追踪，因此后续研究中医护人员应加强心理学知识的学习，对颞下颌关节紊乱病不同程度的患者进行差异化治疗及针对性的干预，从而改善患者心理状态及临床不适症状。