吕婷婷

（淄博万杰肿瘤医院，山东 淄博 255000）

肺炎衣原体肺炎是由肺炎衣原体（CP）引起的急性肺部炎症，多见于学龄期和青少年[1]，临床对于应用β-内酰胺类抗生素治疗无效的肺炎患者，持续干咳时应警惕CP感染。本例即为青少年患者，前期因应用β-内酰胺类抗生素治疗无效，入院后经呼吸道病原抗体谱检查后确诊为肺炎衣原体肺炎，现将其诊疗过程分析如下。

1 病史摘要

1.1 病例资料

患者青少年男性，17岁，体重110 kg，平素身体健康，有血压偏高史。3天前无明显原因及诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴畏寒、寒战，间断咳嗽，无痰，今日出现少量黄痰，有咽痛、头痛等不适，出汗多，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无心慌、胸痛等不适，之前于域城镇医院诊断为“感冒”后使用“头孢曲松”治疗3天，体温无明显下降，昨日夜间急诊就诊，行胸片检查示“右肺炎症”，为进一步诊治，2015年11月23日以“右肺炎”收入呼吸内科住院治疗。

1.2 诊疗经过

23日入院后进行痰培养加药敏检查；考虑院外头孢类抗生素使用效果不佳，采用阿奇霉素（0.5 g，ivdrip，qd）联合异帕米星（0.4 g，ivdrip，qd）进行初始抗感染治疗，同时应用盐酸溴己新进行对症处理治疗。11月24日，患者无发热，继续留痰进行培养及药敏实验。辅助检查结果：超敏C反应蛋白（hs-CRP）21.57 mg/L；降钙素原（PCT）0.10 ng/ml；呼吸道病原抗体谱检查结果显示：肺炎衣原体抗体（CP-IgM）阳性（＋），与临床沟通后，医师认为为确保治疗效果，未改变治疗方案。11月25日，加用止咳化痰口服液。11月26日，痰培养结果显示口腔正常菌群生长。停用盐酸溴己新注射液。11月27日，痰培养结果显示口腔正常菌群生长。12月1日，患者症状平稳，一直无发热，听诊右肺呼吸音偏低，患者及家属拒绝复查血常规。12月2日，复查胸部CT显示：右肺炎性病症较前明显缩小。12月3日，患者恢复良好，体征平稳，可以出院继续口服药物序贯治疗，出院带药阿奇霉素肠溶片、头孢克肟咀嚼片。

2 分析讨论

2.1 诊疗依据

根据患者入院前症状及入院后胸部CT检查结果，临床诊断为社区获得性肺炎。初始经验性治疗的抗菌药物选择为：（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西环素类（强力霉素）；（3）大环内脂类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）。

2.2 初始抗感染方案

患者的初始抗感染方案为阿奇霉素（0.5 g，ivdrip，qd）联合异帕米星（0.4 g，ivdrip，qd）。

2.3 初始抗感染方案分析

患者未满18岁，应避免应用喹诺酮类药物，因喹诺酮类有抑制软骨发育的不良反应，禁用于18岁以下患者；本院无多西环素类药物。

阿奇霉素为浓度依赖性抗菌药物，且t1/2长达68 h，治疗社区获得性肺炎，成人用量为每次0.5 g，每天一次。患者虽然17岁，但身高178 cm，体重110 kg，体重指数34.72，因此可以按照成人剂量给药。

异帕米星的通常用量为：成人一日400 mg，静脉滴注1日一次时，滴注时间不少于1 h。

2.4 诊疗结果分析

患者好转出院，抗感染治疗方案有效，且未发生不良反应事件。但临床药师认为，该例患者的治疗方案仅选用阿奇霉素即可。分析如下。

2.4.1 大环内酯类药物选择依据

临床上治疗衣原体肺炎多使用大环内酯类抗生素。大环内酯类治疗衣原体肺炎疗效肯定，阿奇霉素耐酸，具有独特的药动学、药效学特征，口服2～3 h达血药峰浓度，生物利用度为37%，口服3 d可使组织中维持有效浓度10 d，但受食物影响较大，可显著降低其生物利用度（降低43%），其组织中浓度较高，炎症部位的血药浓度较非炎症部位浓度高6倍，在体内以原形从粪便和尿液中排出，对肝肾无明显损害。其对肺炎衣原体及支原体均有高度的抗菌活性，可用于衣原体肺炎的治疗。

2.4.2 联合应用氨基糖苷类药物分析

异帕米星与头孢曲松的抗菌谱相似，均对革兰氏阴性杆菌有较强的抗菌活性，均能覆盖两部指南中患者常见的病原菌分类，因此，既然之前头孢曲松治疗无效，应用异帕米星是否有效也值得商榷。其次，异帕米星的作用机制也为抑制细菌蛋白质的合成，虽然与阿奇霉素的作用靶点不同，但机制相似，临床文献报道也未见有推荐此类药物与大环内酯类药物联用的报道。因此，虽然本例中患者治疗有效，但是否为联用起到的效果及联用的合理性仍值得商榷。

2.5 序贯治疗分析

由于衣原体感染机体后可引起特异性的细胞免疫和体液免疫，且衣原体属胞内寄生，代谢活跃，不易清除，所以易造成持续和反复感染，对于非典型性病原体感染，疗程应略长，肺炎衣原体感染建议疗程为10～14 d。本例中患者在院治疗11 d（11.23-12.03），复查胸部CT显示病灶明显缩小，因此出院后继续口服药物进行序贯治疗，1周后来院复查。

3 结 论

对于应用β-内酰胺类抗生素治疗无效的肺炎患者，持续干咳时应临床应警惕非典型性感染的可能性，及时加用具有抗非典型性病原体活性的药物。同时应进行痰培养及呼吸道病原抗体谱的检查，及时确诊，并根据检查结果调换抗感染治疗方案。

[1] 中华医学会儿科呼吸学组.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上)[J].中华儿科杂志,2013,51(10):745-752.

[2] 2006年中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》.