王清++樊晋萍++倪新强++陈剑平

摘要：目的 觀察加味黄连温胆汤治疗小儿抽动障碍（TD）痰热动风证的临床疗效及安全性，检测其对外周血miR-429表达的影响。方法 采用随机数字表法将80例TD患儿分为治疗组和对照组各40例。治疗组予加味黄连温胆汤，每日1剂，每日2次，口服；对照组予氟哌啶醇片，起始剂量0.03 mg/（kg·d），根据症状调整剂量，最大用量不超过0.08 mg/（kg·d）。均30 d为1个疗程，共3个疗程。观察治疗前后耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）评分和中医证候评分，评价临床疗效及中医疗效，检测外周血miR-429水平，观察不良反应。结果 治疗组临床疗效总有效率为82.5%（33/40），对照组为80.0%（32/40），2组比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组中医疗效总有效率为92.5%（37/40），对照组为75.0%（30/40），2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后YGTSS评分及中医证候评分明显降低（P<0.01），治疗组治疗后中医证候评分明显低于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后miR-429水平明显升高（P<0.01），治疗组治疗后miR-429水平明显高于对照组（P<0.05）。治疗组见轻微便秘、腹泻、纳差（分别1、2、2例），对照组见明显嗜睡、头晕（均3例）。结论 加味黄连温胆汤治疗小儿TD痰热动风证疗效显著，可上调患者外周血miR-429水平。

关键词：加味黄连温胆汤；抽动障碍；痰热动风证；miR-429

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.003

中图分类号：R272.974.93 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）01-0010-05

Clinical Study on Modified Huanglian Wendan Decoction for Treatment of Tic Disorder Children with Syndrome of Wind Stirring Due to Phlegm-heat

WANG Qing1，2， FAN Jin-ping3， NI Xin-qiang4， CHEN Jian-ping4

1. Traditional Chinese Medicine College， Hainan Medical University， Haikou 571199， China；

2. Maternal and Child Health Hospital of Hainan Province， Haikou 570206， China；

3. Traditional Chinese Medicine Hospital of Haikou， Haikou 570216， China；

4. Traditional Chinese Medicine Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518000， China

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of modified Huanglian Wendan Decoction for treatment of tic disorder （TD） children with syndrome of wind stirring due to phlegm-heat； To detect its effects on peripheral-blood miR-429 expression. Methods Eighty cases of TD children were randomly divided into treatment group and control group， with 40 cases in each group. In the treatment group， children were treated with modified Huanglian Wendan Decoction， one dosage a day， twice a day， orally. In the control group， TD children were treated with haloperidol， 0.03 mg/（kg·d）， orally， according to the symptom to adjust dose， and the maximum amount did not exceed 0.08 mg/（kg·d）. 30 d was a treatment course for both groups. The treatment lasted for three courses. Before and after 3

基金项目：国家人社部留学回国人员择优项目（2014A020221003）；广东省中医药局课题（20151079）；广东省科技计划项目（2014A020221003）；深圳市卫计委项目（201505019）

通讯作者：倪新强，E-mail：nxq13ek@163.com

months of clinical observation， the severity of disease was evaluated by TCM syndrome and Yale Global Tic Severity Scale （YGTSS） score. Clinical efficacy and TCM syndrome efficacy were evaluated； the level of miR-429 in peripheral blood was detected； the adverse reactions were observed. Results The total effective rate of clinical efficacy was 82.5% （33/40） in treatment group and 80.0% （32/40） in the control group， without statistical significance （P>0.05）； The total effective rate of TCM syndrome efficacy was 92.5% （37/40） in treatment group and 75.0% （30/40） in the control group， with statistical significance （P<0.05）. Compared with before treatment， the YGTSS score and TCM syndrome score significantly decreased after treatment （P<0.01）， and the TCM syndrome score in the treatment group was much lower than the control group after treatment （P<0.05）. Compared with before treatment， miR-429 level in both groups increased obviously after treatment （P<0.01）， and the miR-429 level in the treatment group was much higher than the control group after treatment （P<0.05）. There were mild constipation （1 cases）， diarrhea （2 cases）， and anorexia （2 cases） in the treatment group， and obvious lethargy （3 cases） and dizziness （3 cases） in the control group. Conclusion Modified Huanglian Wendan Decoction shows obvious effects for treating TD， and can up-regulate miR-429 of peripheral-blood.endprint

Keywords： modified Huanglian Wendan Decoction； tic disorder； syndrome of wind stirring due to phlegm-heat； miR-429

抽动障碍（tic disorders，TD）是一组以运动性和/或发声性抽动为特征的儿童期发病的神经精神障碍性疾病，多达90%的TD患儿可见注意缺陷多动障碍、强迫障碍等并发症，严重影响患儿的生活质量[1-3]，尽管分别约50%及40%～45%患儿TD症状至成年早期可能自发性消失或缓解，但5%～10%患儿仍有中重度抽动症状[4]。目前西医常用氟哌啶醇、硫必利等常规西药治疗中重度TD，但常伴见急性肌张力障碍、静坐不能、嗜睡及其他锥体外系反应，且患儿依从性较差[5]。中医学认为，风痰为TD主要致病因素，研究表明，TD患儿血清miR-429水平明显降低，可作为迅速、灵敏地诊断TD的生物标记物，miRNA及其调控网络可作为研究中医治病求本机制的切入点[6-7]。加味黄连温胆汤是海南省妇幼保健院儿科治疗小儿TD痰热动风证常用方，本研究观察加味黄连温胆汤治疗TD患儿临床表现、外周血miR-429水平的变化，旨在探讨其治疗TD的临床疗效及作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1-12月海南省妇幼保健院和海口市中医医院儿科门诊TD患儿80例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各40例。治疗组男23例，女17例；年龄6.4～15.0岁，平均年龄（12.7±0.9）岁；病程11～36个月，平均（20.3±10.1）月。对照组男24例，女16例；年龄6.6～14.8岁，平均年龄（12.2±0.8）岁；病程12～35个月，平均（21.3±9.5）月。2组患儿性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究分别获得海南省妇幼保健院和海口市中医医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 西医诊断标准

参照2013年美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册第5版（DSM-Ⅴ》[8]确定TD诊断标准。

1.3 中医辨证标准

参照《24个专业105个病种中医诊疗方案（合订本试行版）》[9]制定痰热动风证辨证标准。主症：摇头、耸肩、眨眼、甩肩、踢腿等，伴或不伴喉中发吭、怪叫、秽语；次症：秽语频发，喉中痰鸣，烦躁口渴，睡眠不安，大便秘结，小便短赤；舌质红，苔黄或厚腻，脉弦滑或滑数。

1.4 纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②年龄4～16岁，性别不限；③就诊前2周已停用其他治疗TD的药物；④患儿父母或其他法定监护人对本研究知情，并签署知情同意书。

1.5 排除标准

①伴肌阵挛性癫痫、癫痫、风湿性舞蹈病、肝豆状核变性和其他锥体外系疾病者；②合并心血管、肝、肾、血液等系统严重疾病者；③伴有其他精神行为疾病者；④患儿不能合作或正在参加其他临床试验者；⑤根据医生判断，容易造成失访者。

1.6 治疗方法

治疗组予加味黄连温胆汤，药物组成：法半夏6 g、陈皮6 g、茯苓10 g、黄连6 g、枳实6 g、竹茹12 g、石菖蒲12 g、僵蚕10 g、钩藤3 g、白芍10 g、甘草3 g、生姜6 g，颗粒剂，江阴天江药业有限公司，批号1107083。痰火较重、便秘难解加大黄、芒硝；痰浊壅盛加白附子、青礞石；肝风明显、抽动较重加天麻、白芍、全蝎；喉部异常发声加桔梗、青果、蝉蜕、白僵蚕；秽语频繁加郁金、胆南星、白僵蚕。每日1剂，早晚2次饭后冲服。

对照组予氟哌啶醇片（宁波大红鹰药业股份有限公司，批号150602），0.03 mg/（kg·d），根据症状调整剂量，最大用量不超过0.08 mg/（kg·d）。

2组均30 d为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.7 观察指标

1.7.1 中医证候评分及耶鲁综合抽动严重程度量表评分

根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]及《24个专业105个病种中医诊疗方案（合订本试行版）》[9]拟定。主症（运动性抽动和/或发声性抽动）以耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）评分0、1～10、11～18、19～25分，分别计0、2、4、6分；次症（秽语频发、喉中痰鸣、燥躁口渴、睡眠不安、大便秘结、小便短赤）及舌脉（舌质红，苔黄或厚腻，脉弦滑或滑数）按症状及舌脉象的无、有分别计0、1分。各项得分之和为中医证候评分。

1.7.2 外周血miR-429水平

于治疗前后抽取TD患儿清晨空腹外周静脉血，静置10 min，4 ℃、3000 r/min离心15 min，-80 ℃保存备用。使用miRNeasy Mini Kit（QIAGEN，217004）提取总RNA，以通用的反转录体系将RNA反转录成cDNA；采用ABI 7500型实时荧光定量PCR系统扩增检测目的基因miR-429和内参片段，miR-429基因引物正义链为5'-ACGGUUUUACCA GACAGUAUUA-3'，反义链为5'-UAAUACUGUCU GGUAAAACCGU-3'，内参基因U6引物正义链为5'-TCCGATCGTGAAGCGTTC-3'，反义链为5'-GTG CAGGGTCCGAGGT-3'。条件：95 ℃，5 min；共40个循环（90 ℃，10 s；60 ℃，20 s；78 ℃，20 s）。使用扩增U6 snRNA作为内参基因进行PCR扩增。采用2-ΔΔCt法计算目的基因miR-429表達量。

1.7.3 不良反应

观察治疗期间2组神经系统、消化系统可能发生的不良反应情况。

1.8 疗效标准endprint

1.8.1 临床疗效

参照文献[9]评定临床疗效。痊愈：抽动完全缓解，即使偶有轻度发作不需用药即可缓解，YGTSS评分改善率>95%；显效：抽动明显减轻，75%

1.8.2 中医疗效

参照《儿童抽动障碍中药新药临床试验设计与评价技术指南》[11]制定中医疗效标准。痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，积分减少率>95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，60%<积分减少率≤95%；有效：中医临床症状、体征均有好转，30%<积分减少率≤60%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，积分减少率≤30%。积分减少率（%）=（治疗前评分-治疗后评分）÷治疗前评分×100%。

1.9 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料以

—x±s表示，组间比较釆用t检验或秩和检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

治疗组总有效率为82.5%（33/40），对照组为80.0%（32/40），2组比较差异无统计学意义（χ2=0.08，P>0.05）。见表1。

2.2 2组中医疗效比较

治疗组中医疗效总有效率为92.5%（37/40），对照组为75.0%（30/40），2组比较差异有统计学意义（χ2=4.501，P<0.05）。见表2。

2.3 2组耶鲁综合抽动严重程度量表评分、中医证候评分比较

2组治疗前YGTSS评分、中医证候评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。與本组治疗前比较，2组治疗后YGTSS评分、中医证候评分明显降低，差异有统计学意义（P<0.01）；治疗组治疗后中医证候评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

注：与本组治疗前比较，**P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.05

2.4 2组miR-429水平比较

2组治疗前miR-429水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后miR-429水平明显升高（P<0.01），治疗组治疗后miR-429水平明显高于对照组（P<0.05），见表4。

2.5 不良反应

治疗组不良反应较少且较轻微，主要为一过性胃肠道不适；对照组嗜睡、头晕相对较重，调整药量后症状缓解。详见表5。

3 讨论

小儿TD属中医学“搐搦”“瘛疭”等范畴。小儿脾常不足，喂养偏颇或过食辛辣炙煿肥甘之品碍脾伤胃，水湿潴留而酿生湿热痰浊；同时，小儿肝常有余，精神刺激、压力过大等导致情志抑郁而致肝失疏泄，气机不畅，肝气郁结，郁而化火，引动肝风，内火烁津成痰，进而肝风夹痰火上扰而见抽动诸症：风痰走窜经络，见不自主抽动；阻于廉泉，则见怪声；上扰清空，神机被蒙，则口出秽语；痰火上扰心神，引动肝风，则有发作性哮吼声。基于此，笔者以风痰进行论治。加味黄连温胆汤中法半夏、陈皮燥湿化痰，共为君药；竹茹清热化痰，枳实降气化痰，茯苓健脾利湿化痰、宁心安神，僵蚕清热解郁、化痰熄风，黄连清热宁心，共为臣药；石菖蒲豁痰开窍、醒神益智；钩藤凉肝熄风；白芍敛阴柔肝；甘草调和诸药。全方共奏清热化痰、宁心安神之功。

本研究显示，2组治疗后临床疗效总有效率及YGTSS评分改善情况比较差异无统计学意义，而中医疗效总有效率、中医证候评分均优于对照组，提示加味黄连温胆汤与氟哌啶醇均可改善患儿抽动症状，在改善中医证候上，加味黄连温胆汤更具优势。

中医药治疗TD疗效显著，但因缺乏足够的分子生物学证据而未广泛应用。miRNAs是一类长约19～25个核苷酸的内生性非编码单链小RNA分子，可以导致其靶mRNA的降解或阻碍其靶mRNA的翻译，在循环血中稳定存在，具有组织特异性。其表达异常引起相应调控网络的紊乱是疾病发生的重要原因；miR-429表达与树突形态、突触可塑性有关，参与控制中脑及后脑的分化及突触传递，在TD患儿外周血中表达水平降低，可能成为潜在的药物靶标[6，12]。随着加味黄连温胆汤对患儿症状的改善，其外周血miR-429表达水平也有明显改善，提示miR-429表达水平与TD病情相关，加味黄连温胆汤可能通过调控miR-429基因表达而发挥治疗作用。

本研究表明，加味黄连温胆汤可明显改善TD患儿的临床症状和实验室相关指标，提高患儿miR-429表达水平。但生物标记物的检测为侵入性方法，有待进一步扩大样本，引入更佳的研究模式进行深入研究。

参考文献：

[1] SCHARF J M， MILLER L L， MATHEWS C A， et al. Prevalence of Tourette syndrome and chronic tics in the population-based Avon longitudinal study of parents and children cohort[J]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2012，51（2）：192-201，e5.

[2] FREEMAN R D， FAST D K， BURD L， et al. An international perspective on Tourette syndrome：selected findings from 3500 individuals in 22 countries[J]. Dev Med Child Neurol，2000，42（7）：436-447.

[3] JALENQUES I， GALLAND F， MALET L， et al. Quality of life in adults with Gilles de la Tourette Syndrome[J]. BMC Psychiatry，2012，12：109.

[4] ROBERTSON M M. The Gilles de la Tourette syndrome：the current status[J]. Arch Dis Child Educ Pract Ed，2012，97（5）：166-175.

[5] MCHUGH R K， WHITTON S W， PECKHAM A D， et al. Patient preference for psychological vs pharmacologic treatment of psychiatric disorders：a meta-analytic review[J]. J Clin Psychiatry，2013， 74（6）：595-602.

[6] RIZZO R， RAGUSA M， BARBAGALLO C， et al. Circulating miRNAs profiles in Tourette syndrome：molecular data and clinical implications[J]. Mol Brain，2015，8：44-53.

[7] 虞桂，王階.miRNA及其调控网络与中医治病求本机制研究[J].中华中医药杂志，2012，27（11）：2789-2791.

[8] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th Edition[M]. Washington DC：American Psychiatric Press，2013：59-65.

[9] 国家中医药管理局医政司.24个专业105个病种中医诊疗方案（合订本试行版）[M].2012：462-464.

[10] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：39-41.

[11] 中华中医药学会儿科分会临床评价学组.儿童抽动障碍中药新药临床试验设计与评价技术指南[J].药物评价研究，2015，38（6）：589-595.

[12] EIPPER-MAINS J E， KIRALY D D， PALAKODETI D， et al. microRNA-Seq reveals cocaine-regulated expression of striatal microRNAs[J]. RNA，2011，17（8）：1529-1543.

（收稿日期：2017-06-08）

（修回日期：2017-07-03；编辑：季巍巍）endprint