韩方海 周声宁

直肠癌侧方淋巴结清扫术存在一定的争议，东西方学者对此的态度截然不同。本文拟从直肠侧方淋巴流向解剖基础、侧方淋巴结转移率、诊疗指南及循证医学证据等方面综合分析其临床意义。

一、侧方淋巴流向的概念

直肠淋巴流向的研究从1895年D. Gerota的研究［1］开始，提出了直肠淋巴流向可以分为上、中、下三个方向。1904年Poirier等对侧方淋巴流向进行更加详细的研究，把侧方淋巴流向分为前、中、后三个方向：前方主要途径前列腺旁、膀胱旁、闭孔淋巴结到髂内动脉周围，中间主要是沿着直肠中动脉沿髂内动脉分支上行，后方是沿着骶中动脉、骶外侧动脉上行。1908年Miles报道了采用腹会阴联合切除手术（abdomino-perineal excision，

APR）治疗直肠癌，具有历史意义的划分，主张根治手术中淋巴结清扫。但是Miles本人对淋巴流向三个方向的理解和现在的概念不同，即使进行和现在相同范围的切除手术，每一个操作步骤的意义也不同。Miles认为上方淋巴流向是沿肠系膜下静脉

到髂总动脉分叉部位或腹主动脉分叉部位，侧方淋巴流向是通过肛提肌上方淋巴结引流入闭孔淋巴结，下方淋巴流向是沿着直肠下动脉，通过alcock管流向髂内动脉。按Miles观点，任何部位的直肠癌向三个方向的淋巴引流机会是相同的：肠系膜下动静脉可在左侧髂总动脉结扎、切断，充分切段肛提肌就是侧方淋巴结清扫，下方淋巴流向属于现在的侧方淋巴流向的一部分。19世纪40年代，经过 Dukes［2］，Westhues［3］，Grinnell［4］等的临床研究指正，上方淋巴流向是沿着直肠上动脉到肠系膜下动脉根部。……