于洪霞 云红 裴炜 王锡山

随着人群饮食习惯的改变和老龄社会的到来，结直肠癌的发病率在我国呈逐年上升的趋势，目前其发病率和死亡率均位于第五位。尽管诊疗技术在不断进步，但仍有部分患者在确诊结直肠癌时或根治性术后出现腹腔广泛种植转移［1］，腹腔内游离癌细胞和残存的微小病灶是导致其术后出现腹腔种植转移的主要原因。经过多年的临床研究细胞减瘤术加腹腔热灌注化疗是治疗结直肠癌腹腔转移的有效方法，能有效提高结直肠癌患者的生活质量和延长患者的生存期［2］。腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）是利用腹腔化疗、热疗和大容量的化疗液对腹腔的机械灌洗作用，进而清除腹腔游离癌细胞及残存的微小癌灶，从而为实现根治腹膜的癌细胞提供一个可行方法［3］。腹腔热灌注化疗前后，护士应严密观察患者病情变化，给予个性化护理，及时发现不同化疗药物的副作用，为患者解除病痛，增加舒适感，增强患者的依从性，使治疗有效、顺利地进行；同时给予优质护理，不仅能提高治疗效果，全面提升护理质量，更能延长患者的生存期［4］。现将结直肠癌术后应用腹腔热灌注化疗的护理经验作以下总结。

一、HIPEC的目的、意义和方法

（一）HIPEC目的和意义

HIPEC是利用腹腔局部化疗、热疗和大容量化疗液对腹腔的机械灌洗作用，进而清除腹腔内游离的癌细胞及残存的微小癌灶，以治疗和预防结直肠癌术后腹腔内种植转移。研究证实HIPEC能有效防止结直肠癌术后腹腔内的复发和转移［5-7］。同时HIPEC具有药代动力学及流体力学优势，化疗药灌注到腹腔后，可在腹腔内持久地维持在恒定、较高的浓度，但进入血液中的化疗药较少，全身不良反应小［8］，故起到很好的治疗效果。

（二）HIPEC方法

腹腔热灌注化疗是术中在患者腹部两侧各放置两根引流管，为化疗药物的进入管和排出管。将大容量含有化疗药物的灌注液通过热灌注治疗仪加热到43 ℃（肿瘤细胞在43 ℃持续1 h即出现不可逆损伤），持续45～90 min循环恒温灌注入患者腹腔内，进而清除游离癌细胞和亚临床病灶，同时通过热化疗的协同增敏作用和大量灌注液循环灌注冲刷作用可有效地杀灭和清除体腔内残留癌细胞及微小病灶，对预防和治疗腹腔种植转移疗效显著。Fisher的动物实验证明原发灶切除后7天内，腹腔内游离的癌细胞及残存的微小病灶对热灌注化疗最敏感，是进行HIPEC的最理想时间［9］。一般术后5～7天灌注完毕即可拔除引流管。

二、腹腔热灌注化疗的护理

（一）心理护理

腹腔热灌注化疗是否有效及是否安全往往是患者及其家属最关心的问题，所以治疗前要充分与之交谈，解释该操作的目的及方法，可能出现的不良反应以及应对策略，进而消除患者恐惧、焦虑心理；并详细介绍通过该治疗可减轻肿瘤负荷症状，提高生活质量，延长生存期。另外可让已经实施操作后的患者介绍心理体会，稳定患者情绪，树立治疗信心，增加患者的安全感。由于灌注时间比较长，化疗中护士可通过转移患者注意力（听音乐、聊天等）的方法，缓解患者的不适与紧张。

（二）基础护理

护士在术前对患者进行全面评估，了解患者的身体状况。指导患者加强营养，注意休息，避免过多亲友来探视，以防交叉感染，及时增减衣物预防感冒。关注患者的化验结果，如血常规、肝肾功能等指标是否符合治疗标准，以了解患者是否能够耐受HIPEC。术后进行腹腔灌注治疗时护理人员注意保护患者隐私，避免暴露，同时调节适宜的室内温湿度，保持病室环境清洁、通风，协助患者取舒适体位，以保证患者身心都处于良好状态，配合完成治疗。

（三）热灌注治疗中的护理

1.心电监护：部分对化疗极其敏感的患者，可因大量肿瘤细胞坏死而出现肿瘤溶解综合征，严重时会导致患者死亡。因此灌注中须严密观察患者呼吸、血压、心率、血氧等生命体征变化，给予心电监护，出现不良反应时应及时告知医生，必要时给予相应处理。灌注中应询问患者有无不适主诉，遵医嘱给予相应处理。

2.协助患者更换体位：灌注过程中指导、协助患者变换体位配合治疗。变换体位是为了腹腔内所有脏器和腹膜表面能与化疗药充分接触，以增强治疗效果［10］。腹腔化疗药物灌注完毕2 h内应每15 min更换体位1次，以左右侧卧、半卧位为佳。更换体位时，注意观察患者的反应及生命体征的变化，当患者不能耐受时，可适当缩短每种体位的持续时间，或增加体位变换次数［11-12］，以增加患者卧位的舒适感。能下床活动时应鼓励患者下床活动，使药液能均匀分布于腹腔［13］，从而达到良好的治疗效果。

3.引流管观察及护理：对于术后需要做热灌注化疗的患者，术中医生会留置两根腹腔引流管，分别为入水管和出水管，这两根管对患者术后化疗的顺利进行起着至关重要的作用。因此引流管护理显得尤为重要。灌注时要确保导管在腹腔内，密切观察引流管口部位有无异常、药液有无渗漏，严防化疗药物注入腹壁组织引起组织坏死［14］。灌注过程中需密切观察灌注药物的进水管和出水管是否通畅，机器运转是否正常。护士要妥善固定留置引流管，做好标识、标记，观察各引流管有无异常，按时更换引流袋防止感染，做好交接班。嘱患者避免剧烈运动，翻身和活动时动作要慢，注意避免导管移位、脱落、扭折。保持引流管通畅，定期挤压引流管，防止引流管堵塞，灌注过程中密切观察引流液的颜色、性质及量的变化，并准确记录，密切观察灌入量和流出量是否平衡。

（四）化疗副反应的观察及护理

1.发热的护理：腹腔热灌注化疗期间，脏层、壁层腹膜及腹盆腔内器官可吸收化疗液的热量，进而可能引起患者体温升高［15］，偶会升高到38 ℃以上，一般在灌注后3 h内恢复正常，可根据个体情况给予物理降温。出汗较多者做好基础护理，保持皮肤清洁，给予更换被服，保持床单的清洁干燥。必要时遵医嘱增加静脉补液量。

2.胃肠道反应的护理：灌注过程中患者出现恶心、呕吐时，应防止呕吐物误入气道，并尽快清除呕吐物，用清水清洁口腔，注意观察呕吐的量及性质，必要时遵医嘱使用止吐药物，同时加强口腔护理。灌注时尽量选择在患者空腹时进行，可减轻患者的呕吐症状，一般于餐后2～3 h进行灌注。

3.腹痛、腹胀的护理：腹腔灌注过程中由于大量化疗液体的机械灌洗作用、局部短时高热以及化疗药物的刺激，可引起腹胀、腹痛，等待腹腔循环建立后，患者会逐步适应。护士应密切观察并评估患者腹痛腹胀的程度，通知医生采取相应的治疗措施，减轻痛苦，缓解症状。护士可予以精神安慰、腹部热敷、更换患者体位，以确保充分引流，密切监测腹腔灌注量和流出量，保持出入平衡。如腹痛症状较重，护理人员应及时告知管床医生，可遵医嘱降低灌注速度，必要时暂停治疗或加用非甾体抗炎药以止痛［16］。

4.肠粘连、肠梗阻的预防：肠粘连主要因腹腔内的创伤、出血、炎症、感染、异物刺激等引起，是机体组织愈合机制相伴的必然结果［17］。在灌注结束后指导患者适当翻身，可使残留的灌注液与腹膜及脏器表面广泛均匀的接触；术后患者床上翻身可促进肠蠕动，防止肠粘连和肠梗阻的发生［18］。翻身时护士可将软枕垫于腰背部以增加卧位的舒适度。观察患者排气、排便情况，有无腹胀、恶心、呕吐等肠功能恢复不良的症状，并及时通知医生处理。

5.防止腹腔感染：由于术后腹腔热灌注化疗要实施两次，且每次时间较长，增加了腹腔感染发生几率。故在灌注过程中，导管的连接和拆除要严格执行无菌操作原则，防止细菌进入腹腔。观察伤口敷料是否清洁干燥，有无渗血渗液，并及时更换。协助患者取半卧位，有利于腹腔引流。热灌注化疗后定期复查血常规等化验指标。认真测量体温，倾听患者主诉，及时发现感染现象，通知医生给予相应处理。

（五）保证营养摄入

不能进食的患者，护士遵医嘱提供静脉营养或肠内营养，并保障营养液的顺利输注。能进食的患者，护士给予饮食指导，根据患者个体情况制定每日的饮食计划并督促落实，保障患者的营养摄入。HIPEC后患者本着少量多次的饮食原则，供给少渣、清淡、易消化、高蛋白、高维生素饮食，完成从水、清流、流食、半流食、软食的过渡，保证患者营养摄入，促进伤口愈合，预防吻合口漏的发生。

（六）化疗药物的处理

由于化疗药物的近期和远期毒性，所以医务人员应尽量减少与化疗药物不必要的接触，减少职业暴露，同时尽量减少化疗药物对环境的污染。化疗药液应由医院静脉配置中心统一配制，输注过程中护士应戴手套、采用密闭输液法，注射溶液最好用软包装液体，以便用后污物的处理；更换液体吊瓶时，应正立位插入输液器之后再倒立挂好，使瓶内压力与外界保持平衡，以防瓶内压力过大，药液顺排气管漏出，溅到操作者或患者身上［19］。化疗结束后认真检查用于存放引流液的容器有无破损、渗液和其他缺陷，护士应戴好口罩和双层手套进行操作，污染安瓿及药瓶应放于标有“化疗药物废弃物”的双层防渗漏黄色垃圾袋中封闭，以防蒸发污染室内空气；使用过的一次性注射器、针头、输液器及其他污染物品用后放置带盖专用防渗透、防针刺的容器内，统一处理。

综上，HIPEC是用于预防和治疗结直肠癌术后腹腔内种植转移的有效手段，该操作方法简便，全身副反应小，对结直肠癌出现腹腔种植转移的治疗效果较好，可提高患者的生活质量，延长生存期。护理人员应熟练掌握操作相关知识、基本原理以及护理重点，为腹腔热灌注化疗患者提供整体、全面、有针对性的护理，加强心理指导，取得患者的良好配合，提高患者的依从性，同时做好病情观察，从而有效预防不良反应的发生，提高治疗效果，使循环热灌注治疗顺利进行，从而全面提升护理质量。