寇昌华+韩锡林+庄惠杰+齐敦峰+朱萍

[摘要] 目的 探討脂肪肝合并肝癌患者接受根治术后的临床疗效与安全性。 方法 选取2012年1月～2016年1月在我院诊治的脂肪肝合并肝癌患者64例进行前瞻性研究，根据脂肪浸润肝脏细胞的程度分为轻度脂肪变性组（32例）和中重度脂肪变性组（32例），另选取同期诊治的未合并脂肪变性的肝癌患者30例作为对照组，比较三组患者的术中指标（手术时间、术中出血量及肝门阻断时间）、术后指标（重症监护室监护时间和住院时间）及术后并发症。 结果 与对照组和轻度脂肪变性组相比，中重度脂肪变性组患者的手术时间显著延长，术中出血量显著增加，差异均有统计学意义（P<0.05）；而对照组与轻度脂肪变性组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；与对照组和轻度脂肪变性组相比，中重度脂肪变性组患者的ICU监护时间及住院时间均显著延长，差异具有统计学意义（P<0.05）；与对照组相比，中重度脂肪变性组患者0级并发症的发生率显著降低（P<0.05）；与对照组和轻度脂肪变性组相比，中重度脂肪变性组3～5级并发症的发生率显著增加，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 轻度脂肪肝合并肝癌患者接受根治术后其临床疗效较好，且安全性较高，而中重度脂肪肝会提高风险性。

[关键词] 脂肪肝；肝癌；根治术；安全性

[中图分类号] R657.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）30-0008-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of patients with fatty liver combined with hepatocellular carcinoma after radical surgery. Methods A total of 64 patients with fatty liver complicated with hepatocellular carcinoma in our hospital from January 2012 to January 2016 were prospectively studied. The patients were divided into mild steatosis group （n=32）and moderate to severe steatosis group（n=32）， according to the degree of fat infiltration of liver cells. 30 liver cancer patients with non-combined steatosis in the same period were selected as the control group. The intraoperative indexes（operation time， intraoperative blood loss and hepatic portal occlusion time）， postoperative indexes（intensive care unit monitoring time and hospital stay）and postoperative complications were compared between the three groups. Results The operation time of the patients in the moderate to severe steatosis group was significantly longer than that of the control group and the mild steatosis group. And the intraoperative blood loss in the moderate to severe steatosis group was significantly increased， compared with that of the mild steatosis group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. While there were no significant differences in the operation time and the intraoperative blood loss between the control group and the mild steatosis group（P>0.05）. The ICU monitoring time and hospitalization time of the patients in the moderate to severe steatosis group were significantly longer than those in the control group and the mild steatosis group， and the difference was significant（P<0.05）. The incidence of grade 0 complication was significantly lower in the moderate to severe steatosis group than that in the control group（P<0.05）. The incidence of grade 3-5 complication in the moderate to severe steatosis group was significantly increased， compared with that of the control group and mild steatosis group（P<0.05）. Conclusion The treatment of mild fatty liver combined with hepatocellular carcinoma in patients with mild fatty liver combined with hepatocellular carcinoma has good clinical curative effect， with high safety， while moderate to severe fatty liver will improve the risk.endprint

[Key words] Fatty liver； Liver cancer； Radical surgery； Safety

肝癌根治术是目前唯一可根治肝癌的治疗手段。近年来随着高血脂、糖尿病、肥胖等代谢性疾病患者的增多，肝脏脂肪变性已成为肝脏最为常见的实质性病变之一[1]，研究发现，肝脏脂肪变性可在一定程度上提高肝脏根治术的难度，并提高术后并发症的发生率，影响患者的术后恢复[2-3]。故而，本文就脂肪肝合并肝癌患者接受根治术的临床疗效及安全性作一探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2016年1月在我院诊治的脂肪肝合并肝癌患者64例进行前瞻性研究，根据脂肪浸润肝脏细胞的程度分为轻度脂肪变性组和中重度脂肪变性组，各32例，另选取同期诊治的未合并脂肪变性的肝癌患者30例作为对照组。纳入标准：①首次进行肝脏切除手术；②可耐受手术的患者；③Child-pugh评分为A级；④经医院伦理委员会审批通过；⑤患者知情并同意。排除标准：①接受过放疗或化疗等治疗者；②妊娠及哺乳期女性患者；③临床病例资料不完整者。

1.2 研究方法

选取癌旁1 cm的组织进行HE染色以评估肝脏组织的脂肪变性程度，根据DAllessandro标准脂肪浸润肝脏细胞的程度[4]可分为轻度脂肪变性（肝脏细胞的受累程度<30%）和中重度脂肪变性（肝脏细胞的受累程度≥30%）。两组患者在性别、年龄、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate transaminase，AST）及丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）上相比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.3 观察指标

（1）术中指标：手术时间、术中出血量和肝门阻断时间；（2）术后指标：重症监护室（intensive care unit，ICU）监护时间和住院时间；（3）术后并发症，采用苏黎世大学附属医院术后并发症的分级标准[5]：0级表示无任何并发症；1级表示患者存在无需临床干预的并发症，如腹胀、电解质紊乱、胸腔少量积液等；2级表示患者存在需要临床药物干预的并发症，如肺炎等；3级表示患者存在需要手术治疗的并发症，如膈下大量积液引流不畅导致的感染以及术后胆漏等；4级表示患者出现肝功能衰竭等严重脏器功能不全；5级表示患者死亡。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行统计学处理，计量资料数据以（x±s）表示，多组间比较采用方差分析；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术中相关指标的比较

与对照组和轻度脂肪变性组相比，中重度脂肪变性组患者的手术时间显著延长（P<0.05），术中出血量显著增加，差异均有统计学意义（P<0.05）；而对照组与轻度脂肪变性组相比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 三组患者术后相关指标的比较

与对照组和轻度脂肪变性组相比，中重度脂肪变性组患者的ICU监护时间及住院时间均显著延长，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 三组患者术后并发症发生率的比较

与对照组相比，中重度脂肪变性组患者0级并发症的发生率显著降低（P<0.05）；与对照组和轻度脂肪变性组相比，中重度脂肪变性组3～5级并发症的发生率显著增加，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

肝脏器官是机体重要的脂肪代谢枢纽，任何环节的脂肪代谢出现障碍，都可能会诱发肝脏脂肪变性。肝脏脂肪变性，简称为脂肪肝，是机体对糖脂类物质代谢异常而产生的一种肝脏实质细胞变性，是指每单位面积内存在超过1/3的肝脏实质细胞出现脂肪变性或肝脏实质细胞内脂肪的蓄积量超过肝脏湿重的5%。研究发现脂肪肝的发生与高血压、糖尿病、肥胖、饮食、嗜酒等均密切相关[6-8]。肝癌切除术是目前治疗肝癌的唯一手段，若肝癌患者合并一定程度的脂肪肝则会加重肝癌切除术的危险性，影响患者的预后[9-10]。目前临床研究认为脂肪肝是肝脏切除手术的危险因素之一，其主要涉及以下几种机制：①炎症反应：Kupffer细胞是肝脏组织内固有的巨噬细胞，由于肝脏脂肪变性可诱导缺血再灌注损失及大量活性氧的产生，Kupffer细胞被激活而产生肿瘤坏死因子-α和白介素等炎性因子，加重肝脏组织的损伤；②能量内环境稳定失调机制：肝脏组织内脂肪酸聚集，糖脂代谢異常，导致ATP合成减少、线粒体功能出现障碍，继而引起肝脏细胞能量内环境稳定失调，肝细胞的完整性遭到破坏[11]；③缺血再灌注损伤机制：肝脏切除术的手术过程中常采用肝门阻断的方式以减少术中出血量，之后又恢复血流灌注，引发了缺血再灌注损伤，研究显示，缺血再灌注损伤可激活炎症反应、促进氧自由基大量释放、微循环的血流量减少等肝脏损伤，而脂肪浸润的肝脏细胞可加剧缺血再灌注损伤，加剧上述损伤的进程[12]。本研究结果显示，与对照组和轻度脂肪变性组相比，中重度脂肪变性组患者的手术时间、住院时间及ICU监护时间均显著延长，术中出血量显著增加（P<0.05）；而对照组与轻度脂肪变性组相比，差异均无统计学意义（P>0.05），与临床相关报道相符[13-14]。据文献报道，肝脏脂肪变性可提高肝癌患者术后并发症的发生率及死亡率，延长患者的恢复时间[15]。本研究结果显示，与对照组相比，中重度脂肪变性组患者0级并发症的发生率显著降低（P<0.05）；与对照组和轻度脂肪变性组相比，中重度脂肪变性组3～5级并发症的发生率显著增加，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上，轻度脂肪肝合并肝癌患者接受根治术后其临床疗效较好，且安全性较高，而中重度脂肪肝会提高风险性。endprint

[参考文献]

[1] Casagrande V，Mauriello A，Bischetti S，et al. Hepatocyte specific TIMP3 expression prevents diet dependent fattyliverdisease and hepatocellular carcinoma[J]. Sci Rep，2017，7（1）：6747.

[2] 邓中波，刘付宝. 肝脏脂肪变性对肝癌患者肝癌切除根治术安全性的影响[J]. 山东医药，2017，57（13）：72-74.

[3] 李健欣，吴海波，韦德才. 肝脏脂肪变性对肝脏手术安全性及预后的影响研究[J]. 广州医药，2015，46（5）：18-21.

[4] 李占宝，王卫理. 肝脏脂肪变性对肝癌小范围肝切除术影响[J]. 现代仪器与医疗，2014，20（6）：92-93.

[5] Dindo D，Demartines N，Clavien PA.Classification of surgical complications：A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey[J]. Annals of Surgery，2004，240（2）：205-212.

[6] Sung KC，Wild SH，Byrne CD. Development of new fatty liver，or resolution of existing fatty liver，over five years of follow-up，and risk of incident hypertension[J]. Journal of Hepatology，2014，60（5）：1040-1045.

[7] Mohseni F，Moghbelinejad S，Najafipour R. Major components of metabolic parameters and nutritional intakes in different genotypes of adiponectin +276 G>T gene polymorphism in non-diabetes and non-alcoholic iranian fatty liver patients[J]. Avicenna Journal of Medical Biotechnology，2017，9（3）：155-161.

[8] Wang Y，Yu ZF，Cheng YS，et al. Serum vaspin level as a predictive indicator in the amelioration offatty liverand metabolic disturbance in patients with severeobesityafter laparoscopic vertical banded gastroplasty[J]. Medicine （Baltimore），2017，96（30）：e7498.

[9] 樊嘉，王曉颖. 腹腔镜肝切除术治疗肝癌的关键技术与实践[J]. 中华普外科手术学杂志：电子版，2014，8（1）：12-15.

[10] 刘连新，尹大龙. 肝癌肝切除术后常见并发症与处理[J].中华普外科手术学杂志：电子版，2014，8（1）：23-25.

[11] Chu MJ. Effect of hepatic steatosis on bioenergetic function during hepatic ischemia-reperfusion：A systematic review[J]. Open Transplantation Journal，2013，7（1）：10-32.

[12] 王春妍，陆伟，王光东，等. 瞬时弹性成像技术测量受控衰减参数对慢性乙型肝炎患者肝脏脂肪变性的评估价值[J]. 中华消化杂志，2013，33（10）：701-703.

[13] 邓维. 浅谈肝脏脂肪变性对肝切除手术相关指标及手术效果的影响[J]. 当代医药论丛，2016，14（1）：166-167.

[14] 龚文，王程颉. 肝脏脂肪变性对肝脏部分切除术安全性及预后的影响分析[J]. 临床和实验医学杂志，2015， 14（24）：2056-2059.

[15] 汪学华，刘付宝，赵义军. 肝脏脂肪变性对肝脏切除术后感染的影响分析[J]. 中华医院感染学杂志，2015，25（21）：4944-4946.

（收稿日期：2017-08-11）endprint